Глава 17. Обсессивно-компульсивное расстройство 117

17. Какое лечение окр является эффективным?

Клинический опыт и результаты исследований поддерживают два основных способа лечения ОКР: поведенческий и медикаментозный. У большинства пациентов при приме­нении этих методов отмечается значительное ослабление симптомов. Недостаточные эм­пирические данные поддерживают использование психодинамической психотерапии при ОКР. Однако пациенты, страдающие ОКР, могут иметь другие проблемы, реагирующие на психотерапию. Более того, у пациентов с ранним началом ОКР на фоне психотерапии мо­жет отмечаться улучшение вследствие того, что они пропустили ряд этапов развития. Группы психообучающей поддержки могут быть полезны для пациентов с ОКР и членов их семей.

18. Из каких элементов складывается поведенческая терапия при окр?

Поведенческая терапия эффективна в основном при наличии ритуалов перепроверки и на­вязчивого мытья рук. Эта терапия сфокусирована на симптоме и направлена на цель. Она мо­жет быть завершена через несколько сессий (в пределах 10), в зависимости от тяжести симпто­ма. В достижении успеха важными являются мотивация и комплайенс. Результаты варьируют, но у многих пациентов эффект сохраняется на протяжении длительного времени. Фактичес­ки все пациенты с ОКР нуждаются в проведении курса поведенческой терапии.

Лечение обычно начинается с поведенческого анализа, выявляющего различные дей­ствия-мишени и связанные с ними проблемные состояния. Выявляются факторы внешней среды, имеющие отношения к данным действиям, разграничиваются внутренние и внешние триггеры и определяются усилители, поддерживающие симптомы. Первичное лечение ком-пульсивных ритуалов заключается в экспозиции и предотвращении ответа. Подобные мето­дики включают постепенно прогрессирующую экспозицию пациента под воздействием сти­мулов, вызывающих тревогу, при этом предотвращается развитие ритуального ответа, связан­ного с данными стимулами.

Поведенческая терапия менее эффективна у пациентов, страдающих обсессиями без ри­туалов.

19. Назовите препараты первого ряда для лечения окр.

Множество препаратов продемонстрировали свою эффективность при лечении ОКР. Эти средства представляют собой мощные ингибиторы обратного захвата серотонина и эффективные антидепрессанты: кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), серт-ралин (золофт), пароксетин (рексетин, паксил) и флувоксамин (феварин). Несмотря на различия в химической структуре, они обладают сходной эффективностью при лечении пациентов с ОКР. Переносимость и эффективность каждого из данных препаратов зави­сит от конкретного пациента. Эти средства различаются также по фармакокинетике, спек­тру побочных действий и межлекарственным взаимодействиям. Считается, что их антиоб-сессивный эффект частично обусловлен блокадой обратного захвата серотонина. Однако остается неясным точный механизм, посредством которого серотонин принимает участие в патофизиологии ОКР.

В начале терапии средством выбора является блокатор обратного захвата серотонина. Ес­ли первый выбор оказался неудачным или применение данного средства ограничивают по­бочные эффекты, следует попытаться применить другие препараты, включая кломипрамин. Пациенты, не отвечающие на прием одного препарата, могут отреагировать на другой препа­рат того же класса. Дозу можно повышать до верхней границы рекомендуемых доз, с учетом переносимости; попытка лечения должна продолжаться не менее 10 дней, прежде чем следу­ет заменить препарат или применить усиленную терапию. Время развития ответа варьирует. Изредка пациенты отмечают быструю редукцию симптомов, но для развития максимального ответа может потребоваться несколько месяцев.

Напомним, что переносимость и спектр побочных эффектов являются важными факто­рами при выборе препарата, вследствие того, что фармакотерапия ОКР у некоторых пациен­тов носит длительный характер.

118 III. Основные клинические расстройства и проблемы

20. Следует ли начинать лечение с поведенческой терапии или с психофармакотерапии? Следует ли в начале лечения их комбинировать?

Безусловные рекомендации о том, с какого типа терапии следует начинать лечение, от­сутствуют, но при принятии клинического решения могут помочь некоторые принципы. В большинстве случаев, применение препаратов не должно стоять на первом месте при лече­нии детей и беременных женщин, за исключением лиц, не отвечающих на поведенческую те­рапию, и тех пациентов, у которых тяжесть симптомов диктует необходимость фармакотера­пии. Препараты успешно применяются у пожилых лиц, а также у пациентов с тяжелыми со­матическими заболеваниями, но следует тщательно учитывать побочные явления и межле­карственные взаимодействия. У многих пациентов применяется комбинация медикаментоз­ного лечения и поведенческой терапии. Данные типы терапии дополняют друг друга. У неко­торых пациентов отмечается лучший эффект при изолированном применении препаратов или поведенческой терапии. Пациенты, у которых отмечаются выраженные коморбидные расстройства по оси I или II, недостаточная мотивация или комплайенс, запутанные соци­альные ситуации или одни лишь обсессии, склонны слабо отвечать на изолированное при­менение поведенческой терапии. Поведенческая терапия оказывается эффективной пример­но у 2/3 пациентов с наличием компульсивных ритуалов, причем эффект сохраняется на про­тяжении нескольких лет наблюдения. Изолированная терапия блокаторами обратного захва­та серотонина вызывает, как правило, умеренное улучшение.