7. Насколько быстро следует отменять бензодиазепины?

Это зависит от самого отменяемого бензодиазепина, дозировки, которую получал паци­ент и длительности приема препарата. В тех случаях, когда пациент принимал бензодиазепин в течение 2 нед. или меньше, можно без опасности просто отменить препарат. Если лечение продолжалось 2-4 нед., можно применить режим быстрой отмены, снижая дозировку на 50% каждые 3—4 дня.

При отмене бензодиазепина, принимаемого на протяжении более 12 нед., снижение до­зировки не должно превышать 25% от общей суточной дозы. Для бензодиазепинов средней продолжительности действия, корректировку дозы можно проводить еженедельно; однако при приеме бензодиазепинов длительного действия, изменения дозы должны проводиться не чаще, чем 1 раз в 2 нед. В случае, если пациент принимал бензодиазепин свыше 6 мес, более успешной отмены можно достичь, снижая дозу еще реже.

Важно планировать отмену препарата с пациентом и объяснить ему возможность появле­ния мягких, преходящих симптомов отмены при каждом снижении дозы. Помните о психо­логических аспектах зависимости - многие пациенты по мере отмены препарата испытыва­ют повышенную тревогу вследствие страха оказаться без препарата.

8. В чем состоят различия между синдромом отмены, ребаунд-эффектом и рецидивом?

Синдром отмены представляет собой ограниченное по времени появление специфиче­ских симптомов (см. вопрос 6) вследствие снижения дозы или прекращения приема психо-

Глава 50. Противотревожные препараты (анксиолитики) 329

активного средства. Ребаунд-эффект* отмечается также при отмене препарата; при этом па­циент испытывает более выраженные тревожные симптомы, чем те, что отмечались до нача­ла лечения. Рецидивом считается ситуация, когда пациент испытывает те же симптомы и их тяжесть эквивалентна таковой, наблюдаемой до лечения.

Все эти феномены могут отмечаться при прекращении приема бензодиазепинов, но они описаны также и при лечении тревоги препаратами небензодиазепинового ряда (особенно, СИОЗС).

9. Какие еще препараты применяются для лечения тревоги?

• b-блокаторы, такие как пропранолол, могут использоваться для лечения физиологиче­ ских симптомов тревоги, испытываемых в конкретной фобической ситуации. Они ока­ зывают прямой эффект на снижение вегетативного возбуждения. Однако эти препара­ ты могут оказывать и непрямой эффект на когнитивные компоненты фобического от­ вета посредством прерывания петли физиологической обратной связи, которая питает нарушенные мыслительные процессы, носящие катастрофический характер, р-блока- торы используются при необходимости, чаще всего за 30 мин до ситуации, вызываю­ щей тревогу. Типичная доза пропанолола варьирует в диапазоне 10—40 мг.

• Буспирон, селективный агонист 5HT_!A рецепторов, представляет собой безопасное и эффективное средство для лечения генерализованного тревожного расстройства. По­ мимо этого, он продемонстрировал эффективность при лечении панического рас­ стройства, специфических фобий и социальной фобии. При постоянном лечении бус- пироном зависимость не развивается. Клинический ответ при регулярном ежедневном использовании часто задерживается до 2 нед.; данный препарат неэффективен при ис­ пользовании по необходимости.

• Трициклические антидепрессанты (ТЦА) представляют собой эффективное средство для лечения панического и генерализованного тревожного расстройства — хотя была про­ демонстрирована их эффективность и при социальной фобии. Начиная лечение ТЦА, следует соблюдать осторожность, так как некоторые пациенты испытывают сердцебие­ ние, которое может привести к ухудшению тревожных симптомов. В настоящее время применение ТЦА ограничено их побочными явлениями, в то время как имеются новей­ шие препараты, обладающие более приемлемым спектром побочных эффектов (напри­ мер, СИОЗС).

• Ингибиторы моноаминооксидазы эффективны для лечения панического расстройства и социальной фобии. Несмотря на очевидную эффективность, их применение сегодня ограничено вследствие риска развития гипертонических кризов, вызываемых приемом тирам и н-содержащих пищевых продуктов и взаимодействием с другими препаратами.

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) быстро стали ос­ новным средством терапии большинства тревожных расстройств. Они эффективны при лечении панического расстройства, социальной фобии, генерализованного тре­ вожного расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства. В отдельных со­ общениях отмечается их эффективность при посттравматическом стрессовом рас­ стройстве. По большей части они обладают предпочтительным спектром побочных явлений (хотя некоторые побочные эффекты, например сексуальная дисфункция, в определенных случаях могут ограничивать их использование). СИОЗС могут вызы­ вать начальное ухудшение тревоги; следовательно, лечение необходимо начинать с очень малых доз.

• Венлафаксин (эфевелон), ингибирующий обратный захват как серотонина, так и норад- реналина, продемонстрировал эффективность при лечении панического расстройства, социальной фобии и генерализованного тревожного расстройства.

• Новейшие препараты, действующие на ГАМК-рецепторный комплекс (такие, как габа- пентин), также выглядят перспективными в качестве анксиолитиков.

* Эффект отдачи. — Примеч. ред.

330 VI. Лечебные подходы в психиатрии