21. Распространены ли нарушения пищевого поведения среди больных диабетом?

Доступные исследования не дают ясного ответа на этот вопрос. Наличие особых требова­ний к изменению в диете при сахарном диабете, особенно I типа, могут создавать высокий риск расстройств пищевого поведения. Распространение диабета в популяции, имеющей на­иболее высокий риск (женщины в возрасте 15—35 лет) может увеличивать распространен­ность расстройств пищевого поведения. Есть некоторые свидетельства повышения частоты нервной анорексии и булимии среди молодых женщин с диабетом. Идеальные представле­ния о массе тела, ведущие к желанию сбросить вес, имеют печальные последствия для боль­ных диабетом. Polonsky и соавт. обнаружили, что по крайней мере 30% женщин с диабетом I типа в подростковом и зрелом возрасте признают периодическое самостоятельное сниже­ние доз или прекращение приема инсулина, а 9% всех женщин этого возраста признают, что допускали частое самостоятельное изменение режима дозирования инсулина. Естественно, эти изменения чаще встречались у женщин 15—30 лет и почти никогда у женщин более по­жилого возраста.

Меры по очистке ЖКТ (вызывание рвоты и клизмы) воспринимаются как постыдные и часто скрываются. Из-за высокой вероятности сокрытия вышеуказанные цифры измене­ния доз инсулина могут быть занижены. Значительное число женщин, допускающих пропу­ски в приеме инсулина, делают это исключительно из желания сбросить вес. Это изменение режима дозирования связано с высоким уровнем психопатологии и значительными колеба­ниями уровня глюкозы крови. Наличие в анамнезе расстройств пищевого поведения также предрасполагает к раннему развитию ретинопатии. Эти находки обосновывают необходи­мость выявления лиц с проблемными идеалами массы тела и связанными с ними пищевыми привычками.

У многих больных не развивается полная картина расстройства пищевого поведения, хо­тя они знают о «благоприятном» воздействии пропуска приемов инсулина на массу тела. Этих пациентов, не отвечающих критериям расстройства пищевого поведения, может быть труднее всего выявить, хотя они и составляют группу высокого риска.

22. Каковы особенности лечения расстройств пищевого поведения больных диабетом?

Лечение расстройств пищевого поведения и связанных с ним поведенческих стереотипов часто представляет сложность и занимает много времени. Врач и больной могут обнаружить, что они не согласны друг с другом по вопросам целей лечения. Таким образом, проблемы пи­щевого поведения — особенно плодотворная для сотрудничества врача и пациента область.

Основная проблема — это введение инсулина в сниженных дозах как метод «похудения». Эти больные боятся набора массы тела, и снижение доз инсулина чаще всего используется ими для контроля за весом. Введение недостаточных доз инсулина может стать единственным ме­тодом снижения массы. Выявление этой формы расстройств пищевого поведения может по­требовать осторожного расспроса в неосуждающей больного манере. Врач может раскрыть эти проблемы только тогда, когда больной чувствует себя комфортно и не думает о том, что его будут критиковать.

Задержка жидкости при приеме инсулина осложняет проблему. Для возвращения к ис­пользованию инсулина может потребоваться непростое и долгое убеждение пациента. Боль­ные часто не понимают разницы в причинах увеличения массы или изменения формы тела. Для них потеря 4,5 кг массы — это потеря 4,5 кг массы, их не интересует, связано это с изме­нением содержания воды, жировых тканей или мышечной массы. Таким образом, возвраще­ние к использованию инсулина приводит к быстрому набору веса и восстановлению содер-