7. Есть ли половые различия при расстройстве поведения?

Как указывалось выше, расстройство поведения примерно в три раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Кроме того, у мальчиков вероятнее начало расстройства в дет­ском возрасте и возникновение сопутствующего РДВГ, по сравнению с девочками. У мальчи­ков также более вероятно появление стойкого расстройства поведения, переходящего в анти­социальное расстройство личности у взрослых. У девочек чаще, чем у мальчиков, появляют­ся сопутствующие депрессивные расстройства.

Половые различия обнаруживаются также и в специфических типах поведенческих проб­лем. Мальчики с диагнозом расстройства поведения часто дерутся и совершают другие агрес­сивные действия и акты вандализма, воруют и имеют проблемы с дисциплиной в школе. У девочек с диагнозом расстройства поведения вероятнее наличие лжи, прогулов, побегов из дома и проституции. У девочек, страдающих этим расстройством, также гораздо выше риск ранней беременности, промискуитета и инфекций, передающихся половым путем. Как у мальчиков, так и у девочек с расстройством поведения, часто встречается сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами.

8. Существует ли эффективная терапия расстройства поведения?

В нескольких последних исследованиях были выделены четыре основных стратегии лече­ния при расстройствах поведения: 1) программы, направленные на родителей и членов се­мьи, особенно, тренинг родительских навыков; 2) социально-когнитивные программы; 3) программы, ориентированные на сверстников и школьное окружение; 4) программы на уровне муниципалитетов и местных властей.

Тренинг родительских навыков (ТРИ) ориентирован на улучшение межличностных отно­шений родителей и ребенка в кругу семьи и коррекцию негативных проявлений агрессивно­го и антисоциального поведения. ТРИ оказался эффективным в клинических выборках. По­тенциальная проблема, ограничивающая использование ТРИ, состоит в том, что родители ребенка зачастую неспособны к участию в программе из-за собственной психопатологии, за­висимости от психоактивных веществ или скандалов в семье.

Тренинг социально-когнитивных навыков или навыков по решению проблем предполагает, что изменение восприятия и отношения к возникшей ситуации приводит к улучшению социаль­ной поведенческой адаптации ребенка. Дети и подростки с расстройством поведения обна­руживают недостаточное развитие навыков решения проблем, несовершенные представле­ния о своем окружении. Например, агрессивные дети скорее будут воспринимать намерения и действия окружающих как враждебные; у них, вероятно, будут слабее развиты социальные отношения со сверстниками, учителями и родителями. Они, зачастую, обладают ограничен-

378 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

ным словесным и поведенческим репертуаром, что и обусловливает такого рода ответные ре­акции на ситуации значительной аффективной напряженности. Таким образом, когнитив­но-поведенческий подход направлен на улучшение и расширение этого репертуара; чтобы помочь молодым людям, страдающим расстройствами поведения, правильно вести себя в си­туациях, провоцирующих гнев, а также лучше контролировать импульсивное поведение. Не­смотря на то, что терапия с помощью тренинга когнитивных и социальных навыков доказа­ла некоторую эффективность, долговременность достигнутого улучшения при использова­нии данной методики не подтверждена. Более успешным представляется поведенческий подход, направленный на выработку практических навыков по решению проблем.

Программы, ориентированные на сверстников и школьное окружение, направлены на улуч­шение взаимоотношений со сверстниками и школьным окружением, играющем значитель­ную роль в формировании поведенческих расстройств и антисоциального поведения. Теоре­тической основой данных программ является положение о том, что с развитием личности,

рОДИТеЛЬСКИе фаКТОрЫ, ИГраВШИе ОСНОВНУЮ РОЛЬ В ДОШКОЛЬНОМ возрасте, в период началь-НОЙ и средней школы, постепенно теряют свое значение, а все большую значимость приоб­ретает школьное окружение и сверстники. До 40% детей, отвергаемых сверстниками, агрес­сивны, и у них высок риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте. Таким образом, данный вид терапии направлен на тренинг социальных навыков общения, ориентированных на уменьшение агрессивного поведения, улучшение взаимоотношений со сверстниками и учителями и профилактику формирования антисоциального поведения. Имеются данные, подтверждающие кратковременный эффект этой терапии, однако долго­временное стойкое улучшение не обнаружено.

Помощь со стороны общества (под обществом в США в данном контексте понимаются представители местной власти, чаще муниципальных и правительственных учреждений. — Примеч. пер.). Стратегии общественного вмешательства представляют собой улучшение спо­собности общества способствовать социализации и предупреждать антисоциальное и делин-квентное поведение путем совершенствования существующих систем общественной под­держки. Некоторые из многообещающих подходов, чья эффективность подтвердилась эмпи­рическим путем (например, межсистемное воздействие и функциональная семейная тера­пия), сочетают активное вмешательство общественных структур, интенсивную семейную те­рапию и специфические поведенческие подходы, направленные на сокращение кримино-генности, делинквентных подростковых группировок, злоупотребления психоактивными ве­ществами и организацию активности молодежи на улице. Эти виды воздействия обладают, вероятно, наиболее выраженным и длительным воздействием на поведение молодых людей.

Лечение сопутствующих расстройств, таких как злоупотребление психоактивными веще­ствами, депрессивные нарушения, РДВГ и расстройства обучения, также является необходи­мой. Специфические методы терапии сопутствующих состояний следует использовать в со­четании с тренингом, направленным на решение поведенческих проблем; такое сочетание повышает эффективность лечения расстройства поведения.

В целом, имеющаяся литература указывает на то, что вмешательство на ранних стадиях оказывается более эффективным. Для данного контингента индивидуальная психотерапия и психоанализ, по всей видимости, неэффективны. Поскольку для терапии тяжелых пове­денческих расстройств одного вида лечения недостаточно; наиболее эффективен, вероятно, мультисистемный подход, направленный на конкретную проблему (т.е. криминальное пове­дение, нарушение взаимоотношений в семье, неадекватное исполнение своих родительских обязанностей, взаимоотношения с девиантными сверстниками, успеваемость в школе).