Глава 57. Расстройство поведения 375

никами. У подростков, страдающих данным типом патологии, меньше вероятность развития стойких нарушении поведения, переходящих в антисоциальное расстройство личности. Та­ким образом, у них чаще наблюдается расстройство поведения, ограниченное подростковым периодом; и прогноз у них лучше. Такой тип расстройства чаще отмечается у девочек.

3. Насколько распространено расстройство поведения?

Расстройство поведения является наиболее частой причиной направления детей для пси­хиатрического обследования и лечения. Примерно в 2—3 раза чаще это расстройство встре­чается среди мальчиков (распространенность 6—16%), чем среди девочек (распространен­ность 2-9%).

4. Каковы причины расстройства поведения?

Изолированной причины расстройства поведения нет. В целом факторы, оказывающие вклад в развитие расстройства поведения, можно подразделить на внутренние и внешние. Внутренние факторы имеют большее значение при расстройстве поведения с началом в дет­ском возрасте, по сравнению с расстройством, начинающимся в подростковом периоде.

Внутренние факторы:

• Генетические. Хотя полноценных исследований генетических причин расстройства по­ ведения крайне мало, по крайней мере, в одном исследовании (где изучались как сре- довые, так и генетические факторы) обнаружена значительная генетическая обуслов­ ленность расстройства поведения (объяснявшая до 70% статистической флуктуации).

• Особенности темперамента. Гиперактивность, агрессивность в раннем возрасте, им­ пульсивность, тяга к острым ощущениям, недостаточно развитая эмпатичность и чув­ ство вины связаны с развитием расстройства поведения.

• Когнитивные нарушения и нарушения обработки информации. При расстройстве поведе­ ния в детском возрасте отмечается недостаточное развитие навыков речи и способнос­ ти планировать свои действия. Имеется отчетливая тенденция неверно воспринимать намерения окружающих как враждебные и агрессивные, особенно в неоднозначных ситуациях.

• Нарушение регуляции уровня серотонина (см. вопрос 9).

• Автономная гипореактивность. Низкая реактивность может затруднять попытки по­ влиять на расстройство поведения у детей посредством позитивного или негативного подкрепления.

Внешние факторы включают:

• Семейные факторы, такие как 1) недостаток материнского внимания; 2) отклонения у отца (алкоголизм или преступные действия); 3) злоупотребление психоактивными ве­ ществами со стороны родителей или родительского окружения; 4) агрессия со стороны родителей, насилие, жесткая дисциплина и/или физическое или сексуальное насилие над детьми; 5) неспособность родителей обеспечить адекватное и структурированное воспитание и необходимые ограничения; 6) недостаток эмоционального участия, под­ держки и любви со стороны родителей.

• Социокультуральные факторы, такие как низкий социально-экономический статус, безработица и общение с делинквентными сверстниками.

5. Как проводить дифференциальный диагноз расстройства поведения?

Расстройство в виде оппозиции включает некоторые признаки расстройства поведения, но при этом отсутствует стойкий паттерн более тяжелых поведенческих отклонений, при ко­торых нарушаются основные права окружающих или установленные возрастные социальные нормы или права. Согласно DSM-IV, при наличии у больного критериев как расстройства поведения, так и расстройства в виде оппозиции имеющиеся нарушения диагностируются как расстройство поведения.

У детей с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) часто наблюдается гиперак­тивное и импульсивное поведение и фрустрационная толерантность, что может привести

376 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

к агрессивным действиям. В то же время подобное поведение не нарушает возрастные соци­альные нормы и, как правило, не отвечает критериям расстройства поведения. Ключевыми признаками РДВГ являются невнимательность, двигательная гиперактивность и нарушение концентрации внимания. Эти признаки отличают РДВГ от расстройства поведения.

Раздражительность и импульсивность в маниакальном или гипоманиакальном эпизоде, характерном для биполярного расстройства, могут вызывать поведенческие нарушения. Как правило, эти нарушения можно отделить от агрессивных поведенческих расстройств, отме­чаемых при расстройстве поведения, основываясь на эпизодическом течении и наличии дру­гих симптомов, таких как ускорение речи, скачка идей и снижение потребности во сне.

Диагноз расстройства адаптации (с нарушениями поведения и эмоций) следует рассмо­треть при наличии клинически оформленных поведенческих нарушений, не соответствую­щих другим специфическим расстройствам, и если прослеживается взаимосвязь этих нару­шений воздействием психосоциального стрессора.

Улиц старше 18 лет расстройство поведения диагностируется, если отсутствуют призна­ки, отвечающие критериям антисоциального расстройства личности. С одной стороны, диа­гноз антисоциального расстройства личности не может быть поставлен пациентам моложе 18 лет. С другой стороны, диагноз антисоциального расстройства личности требует наличия критериев расстройства поведения, возникших в возрасте до 15 лет (согласно DSM-IV).

Агрессия, импульсивность и нарушения поведения могут быть проявлениями различных неврологических расстройств, включая судорожные припадки. Подобные расстройства обыч­но легко отличить от расстройства поведения при длительном наблюдении и рассмотрении сопутствующих симптомов. Подобное справедливо и в отношении хронических психотиче­ских расстройств. Тем не менее, как психозы, так и неврологические расстройства могут со­существовать с расстройством поведения.

Более того, поведенческие нарушения могут отмечаться при различных психических рас­стройствах, а диагностические критерии расстройства поведения широки. Следовательно, перед постановкой диагноза расстройства поведения клиницист должен проводить деталь­ную, всестороннюю психиатрическую оценку. Это равно необходимо и при оценке сопут­ствующих расстройств.