Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи

Steven Kick, M.D., M.S.P.H.

1 . Насколько распространены психические расстройства в отделении первой помощи?

Отделение первой помощи de facto служит отделением первой психиатрической помощи, так как почти две трети всех психически больных в США наблюдаются исключительно в ус­ловиях этого отделения. Исследование общей популяции больных, поступающих в отделе­ние первой помощи, показывают значительный процент (до 30%) больных, состояние кото­рых отвечает критериям DSM-IV. Возможно, однако, что этот процент еще выше из-за нали­чия так называемых смешанных или малых нарушений, не полностью отвечающим всем ди­агностическим критериям. В любом случае, отделения первой помощи несут основную на­грузку по приему пациентов с психическими расстройствами в США.

2. Какие расстройства встречаются чаще всего?

Тревожные расстройства, нарушения настроения и злоупотребление психоактивными ве­ществами распространены более всего. Следующий список иллюстрирует распространен­ность психических нарушений в порядке убывания:

Расстройство %

Большая депрессия 17,1

Алкогольная зависимость 14,1

Социальная фобия 13,3

Простая фобия 11,3

Злоупотребление алкоголем 9,4

ностыаа Часто

самого па

мой боле* энцефался график?, ш нестичеоп роший с&

4. Канк Некая хическнс и часто к кие нар?я и лаборл стройспв опасен» повторяв ния разов Устан жет быть довольно лярным быть пера мографм I или вы смысле™

\

Глава 68. Психические расстройства в отделении первой помощи

463

ееобходимой »эзникнове-

■ 49:81, 1988. ,1987.

iosp Psychiatry

*o use and cost

crol in diabetes.

Epidemiology,

ir^ne inpatients

acon-consultee rrscnality disor-atry service.

Uii and without

Наркотическая зависимость 7,5

Дистимия 6,4

Агорафобия 5,3

Генерализованное тревожное расстройство 5,1

Паническое расстройство 3,5

Маниакальный эпизод 1,6

Неаффективный психоз 0,7

3. Каким образом больные с психическими нарушениями попадают к врачу общей практики?

Пациенты с психическими расстройствами часто обращаются в отделение первой помо­щи с различными соматическими жалобами, в основе которых лежат психические наруше­ния. При расстройствах настроения наиболее частые жалобы — усталость, нарушение сна и хроническая боль. Среди тревожных расстройств паническое расстройство наиболее ин­тенсивно изучалось на предмет сопутствующих ему и не имеющих органических причин жа­лоб. Следующая таблица иллюстрирует распространенность панического расстройства среди пациентов с различными симптомами:

Симптомы

Распространенность панического расстройства, %

33-48 29-38

13

4,9 (Паническое расстройство)

1,6 (Агорафобия)

13-30

18

Боль в груди при отсутствии изменений ЭКГ Раздражение кишки Необъяснимое головокружение Мигренозные боли

Хроническая усталость

Боль в груди, возникшая в отделении

■иымиве-ространен-

У пациентов, имеющих 5 симптомов и более, которые вы не можете объяснить, вероят­ность наличия панического расстройства 204:1.

Часто пациенты предъявляют неспецифические симптомы, которые ставят в тупик как самого пациента, так и врача. Например, молодой, но уже седой человек, с атипичной фор­мой болей в груди проходит магнитно-резонансное сканирование головного мозга, электро­энцефалографию, холтеровский мониторинг, мониторинг на бегущей дорожке, эхокардио-графию, церебральную ангиографию и многочисленные анализы крови. Тщательный анам­нестический анализ обнаружил, что у него было паническое расстройство. В этом случае хо­роший сбор анамнеза мог сэкономить ненужный расход тысяч долларов.

4. Какие соматические состояния напоминают психические расстройства?

Некоторые соматические болезни могут проявляться симптомами, симулирующими пси­хические расстройства. Заболеваниям со значительным нарушением функций организма и часто ведущих к летальному исходу сопутствуют тревога и депрессия. Обычно соматичес­кие нарушения могут быть определены при хорошем сборе анамнеза, физическом осмотре и лабораторных тестах, например при дифференциальной диагностике панического рас­стройства и феохромоцитомы. Паническое расстройство связано с интенсивным страхом, опасениями и часто с избегающим поведением, в то время как феохромоцитома характерна повторяющимися приступами гипертензии, сердцебиений, потливости; страхи же и опасе­ния развиваются позже по мере развития приступа.

Установление причинных взаимосвязей соматического и психического заболевания мо­жет быть затруднительным, особенно если распространенность каждого из этих состояний довольно велика. Таков пример депрессивного расстройства и гипотиреоза. Хотя стало попу­лярным назначать многочисленные тесты, сбор анамнеза и соматический осмотр должны быть первоочередным диагностическим мероприятием врача. Например, компьютерная то­мография или ЯМРТ имеют смысл, только в том случае если больной находится в деменции, или вы подозреваете какой-то фокальный процесс головного мозга; сканирование мозга бес­смысленно при других психических заболеваниях.

464

X. Консультативная психиатрия

Фармакотерапия также может вызвать симптомы, симулирующие психические наруше­ния. В особенности седативные препараты и центрально действующие антигипертензив-ные средства, такие как резерпин и клонидин, симулирующие депрессивное состояние. Вопреки распространенной точке зрения (3-адреноблокаторы в целом редко вызывают симптомы депрессии. Некоторые средства нарушают сон, вызывают возбуждение или ано-рексию, например псевдоэфедрин и тироксин. Тщательное ведение медицинских записей о назначенной фармакотерапии, пробное изменение доз или отмена препарата помогают выявить и остановить дальнейшее развитие симптомов, напоминающих психическое забо­левание.