9. Расскажите о семейном психиатрическом анамнезе.

При тщательном исследовании семейного анамнеза на предмет наличия психических бо­лезней часто обнаруживаются полезные данные. Нередко пациент помнит о том, что кто-то из членов семьи страдал психическим заболеванием, но не знает диагноза. Могут быть выяв­лены определенные факты: мать пациента была «слишком нервной» и пять раз госпитализи­ровалась для проведения «шоковой терапии». Дядя пациента «всегда превышал норму», «слишком много выпивал» и трижды арестовывался за предъявление фальшивых чеков.

Не удивительно, что подобные детали часто более показательны, чем «диагноз», припо­минаемый пациентом.

10. Каковы могут быть заблуждения при оформлении исследования психического статуса?

Это стереотипный жаргон, который легко выходит из-под руки (см. вопрос 5). «У паци­ента имеются слуховые галлюцинации» может быть истиной, если исследование проводи­лось тщательно, или ложью, если исследование было поверхностным. Будьте конкретны! Ес­ли пациент считает, что он слышит «голоса», Вы должны спросить: «Как много голосов? Присутствуют ли они все время? Комментируют ли они пациента? Воспринимаются ли они как приходящие извне или изнутри головы? Рассказывают ли они что-либо пациенту? Явля­ются ли они угрожающими или успокаивающими?» Не следует просто упоминать симптом — опишите его. Опишите внешность пациента, стиль межличностных отношений, манеры или идиосинкразии. Данный подход пригоден для всех разделов исследования психического ста­туса, включая когнитивное тестирование.

11. Каким образом все объединяется вместе в разделе формулировки (или оценки)?

Существенно меньшее согласие отмечается в вопросе о том, что это означает для форму­лировки случая. Распространенное мнение состоит в том, что формулировка включает запу­танные и сложные объяснения трудностей пациента, которые отражают способность врача извлекать из деталей случая больше, чем кажется на первый взгляд. Вероятно, сущность фор­мулировки состоит в расположении фактов таким образом, чтобы они указывали дифферен­циальный диагноз и план лечения. Сосредоточение фокуса на базовом психиатрическом зна­нии, обычных ощущениях и готовности рассуждать скорее предположениями, чем заключени­ями, обычно приводят к проясняющей и полезной формулировке.

12. Приведите несколько примеров удачных формулировок.

Одной из основных функций формулировки является суммирование установленных кли­нических фактов, выражающих стрессоры и последствия событий, вынудивших пациента ис­кать помощь. Чертами, необходимыми для любой формулировки, являются:

• Показание исходного уровня функционирования (отсутствие предшествующего психоза).

• Описание вероятного стрессора (утрата работы).

• Ответ на данный стрессор (унизительное чувство после приема кокаина).

• Краткое изложение характерной сиптоматики (например, идеи величия, раздражитель­ ность).

• Дифференциальный диагноз.

Ниже приводится простая, но полезная формулировка.

Итак, мисс Смит — это 19-летняя женщина с возникшим впервые психотическим расстрой­ством, развившимся на протяжении последних 3 нед. Появившиеся симптомы стали очевидны внезапно, после того как она бросила свою работу и начала принимать кокаин (с целью избежать чувства стыда и разочарования). Ее идеи величия, раздражительность, бессонница и речевой на­пор указывали на диагноз: биполярное расстройство, маниакальная фаза; однако, учитывая ко­личество принимаемого ей кокаина, полезно рассмотреть возможность расстройства настроения с чертами мании, вызванного приемом психоактивных веществ, вторичного по отношению к приему кокаина.