Глава 73. Проведение консультации онкологических больных

Andrew Roth, M.D., Mary fane Massie, M.D., and William H. Redd, Ph.D.

1 . Какое самое стрессогенное время для больных раком и их семей?

• Узнать о диагнозе рака.

• Начало любого нового вида лечения (хирургическое, облучение, химиотерапия).

492

X. Консультативная психиатрия

• Ожидание результатов анализов.

• Узнать о том, что лечение было неэффективным или наблюдается рецидив.

• Продолжающиеся болезненные медицинские процедуры.

• Борьба с неконтролируемой болью.

Психиатров и психологов часто просят оказать помощь пациентам и их семьям в эти кри­зисные периоды. Аспекты умирания, паллиативного лечения, последние желания больного (такие, как назначение душеприказчиков или пожелания «не реанимировать») также должны быть затронуты. Семьи больных должны справиться с собственной усталостью, быть толе­рантными к перерывам в работе, воспитании детей, социальной и школьной деятельности для оказания поддержки и практической помощи их близким.

2. Все ли онкологические больные впадают в депрессивное состояние?

Нет. Наблюдаемый уровень распространенности большого депрессивного расстройства различен (1—53%) в зависимости от использованных диагностических методов и изучаемой популяции. Повышение уровня депрессий наблюдается по мере прогресса заболевания. Большинство пациентов испытывают кратковременный период отрицания или недоверия, сменяемый дистрессом со смешанными симптомами депрессивного настроения, тревоги, бессонницы, анорексии и раздражительности. Они испытывают трудности в выполнении обычной ежедневной активности и навязчивые мысли о неопределенности будущего. Эти симптомы длятся от нескольких дней до нескольких недель, после которых обычно возвра­щаются паттерны адаптивного реагирования. В кризисные моменты (см. вопрос 1) симпто­мы дистресса часто возвращаются.

Эта нормальная реакция крайне вариабельна и зависит от медицинских факторов, таких как продолжительность болезни, соматических симптомов, тяжести инвалидизации и про­гноза. Около 25% онкологических больных сохраняют высокий уровень тревоги и депрес­сии в течение недель или месяцев. Эти расстройства называются расстройствами адапта­ции с депрессивным, тревожным или смешанным настроением в зависимости от основных симптомов.

Конечно, перед постановкой диагноза депрессии или тревожного состояния необходимо сначала убедиться, что причиной этих расстройств не стала неконтролируемая боль или дру­гие симптомы рака.

3. Считая, что многие онкологические больные страдают от дистресса, как можно проводить ди­ агностику депрессивных состояний?

Если депрессивное настроение пациента постоянно или ухудшается, если оно сочетается с чувством безнадежности, отчаяния, виновности, суицидальными мыслями, диагноз «боль­шое депрессивное расстройство» весьма вероятен. Депрессию вполне можно лечить и она не «нормальна» у этих больных. Настроение пациента, физические симптомы (вегетативные или соматические) и тяжесть депрессии должны быть оценены. Необходимо с осторожнос­тью подходить к оценке таких физических симптомов, как усталость, бессонница и снижен­ное либидо, так как они могут быть вызваны депрессией, раком или лечением. Врачи часто недооценивают роль депрессии в увеличении смертности, так как склонны верить, что если они поменяются местами с больным, то сами впадут в депрессивное состояние, и даже с воз­можной суицидальной настроенностью.

Биологические корреляты депрессии или нейровегетативные симптомы (например, сни­жение аппетита, бессонница, упадок сил, потеря либидо и психомоторная заторможенность) очень хороши для диагностики депрессивных состояний у физически здоровых людей. Они, однако, крайне ненадежны у больных раком, которые не имеют аппетита из-за химиотера­пии, плохо спят из-за болей или потому, что госпитализированы, и они чувствуют сильную усталость под влиянием онкологического процесса, лучевой терапии или химиотерапии.

Помните, что в случаях, когда наблюдаются и признаки депрессии, и признаки психосо­матической ослабленности у больных с продвинутыми стадиями рака, решить какое состоя­ние было трудным первично, и поэтому рекомендуется пробное лечение антидепрессантами.