12. Приведите пример того, каким образом тщательно собранная информация может выявить проблему?

Пожилой мужчина был направлен к врачу в связи с повышенной подавленностью. При первичном собеседовании он на первое место поставил финансовые трудности, а затем

22 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

рассказал о недавно возникших соматических проблемах, высшей точкой которых стал диа­гноз рака предстательной железы. Как только он начал рассказывать о раке и о своем жела­нии сдаться болезни, то замкнулся. На этом этапе собеседования врач выразил свое понима­ние того, что пациент чувствует себя разбитым накопившимися финансовыми и, больше все­го, соматическими переменами. Пациент спокойно кивал головой, а затем изложил свои собственные опасения, касающиеся того, как сложится жизнь жены после его смерти. Он не считал, что его дети будут помогать ей. Он не был уверен, является ли его пессимизм отраже­нием острой депрессивной реакции на диагноз рака или представляет собой точный прогноз будущего. Дальнейшая оценка его симптомов и психического состояния, а также краткая бе­седа с его женой показали, что прогноз был вполне верен. В дальнейшем лечение было сфо­кусировано на депрессивных реакциях, касающихся диагноза.

13. Каким образом лучше всего формулировать вопросы?

Врач, проводящий опрос, не должен использовать технический или чрезмерно интеллек­туальный язык. По возможности, следует применять слова самого пациента. Это особенно важно при вопросах, касающихся интимных вопросов, таких как сексуальные опасения. Па­циенты различно описывают свои сексуальные переживания. Если пациент называет самого себя геем, лучше использовать этот точный термин, чем заменять его внешне эквивалентным (таким, как гомосексуал). Люди используют одни слова и не используют другие вследствие особых оттенков значения, которые эти слова имеют для них; подобные различия, на первый взгляд, могут не быть очевидными для врача.

14. Расскажите о пациентах, которые не могут последовательно излагать свои мысли.

Врач должен всегда понимать, что происходит во время собеседования. Если пациент ис­пытывает галлюцинации или сильно расстроен, неудачная попытка установить причину рас­стройства или нарушения восприятия может усилить тревогу пациента. Обсуждение текуще­го расстройства помогает снизить напряжение и показывает пациенту, что врач его слушает. Если анамнез пациента бессвязен или запутан, врачу следует признать трудности в понима­нии пациента и оценить возможные причины этого (например, психоз с ослаблением ассо­циаций в противоположность тревоге по поводу посещения врача).

Когда общие вопросы (например, «Расскажите мне что-нибудь о себе») неэффективны, может потребоваться задать конкретные вопросы относительно родителей, обучения в шко­ле и дат событий. Однако следует осознавать, что у врача может возникнуть искушение зада­вать бесконечные вопросы для уменьшения скорее своей собственной тревоги, чем тревоги пациента.

15. Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо помнить при первичном собеседовании.

Следует соблюдать баланс между предоставлением пациенту возможности свободно рас­сказывать свою собственную историю и направлением фокуса беседы на темы, имеющие от­ношение к делу. Некоторым пациентам требуется руководство со стороны врача во избежа­ние потери времени на второстепенные темы. Другим может быть необходима твердая струк­тура, так как они испытывают трудности с организацией своих мыслей (возможно, вслед­ствие высокого уровня тревоги). Эмпатическое упоминание о тревоге пациента может умень­шить ее и, таким образом, привести к более открытому общению.

Некоторые рекомендации по собеседованию

• На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента.

• Структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией мыслей, или способствовать получению конкретных данных.

• Формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе (например, исполь­ зуйте общие, ненаводящие вопросы).

• Используйте слова пациента.

• Проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением (например, выдержива­ ние темпа беседы).