Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 35

Гипотеза о том, что пациентка использовала кокаин для облегчения своего чувства утра­ты, основана больше на общем чувстве или эмпатии, чем на любой формуле, касающейся че­ловеческого поведения. Ниже приводится более сложная формулировка (относится к паци­енту, о котором речь шла в вопросе 4):

Итак, мистер Джонс — это мужчина с неотягощенным психиатрическим анамнезом, чья самоо­ценка тесно связана с его способностью эффективно работать и обеспечивать свою семью. Утра­та работы явилась ужасным ударом по его представлению о самом себе и быстро привела его к ощущению бесполезности, вины и безнадежности. У него развились все признаки большого депрессивного эпизода. Его суицидоопасное состояние может быть результатом чувства безна­дежности и гнева по поводу безработицы, обращенного на себя самого.

13. Предшествующая формулировка указывает на то, что пациент обращает гнев на себя. Объяс­ ните.

Это — гипотеза, основанная на психодинамической теории, которая гласит, что человече­ское поведение в значительной степени управляется скрытыми (или, более точно бессозна­тельными) намерениями и силами психики. Психодинамические принципы могут быть по­лезными инструментами для исследования и разрешения трудностей пациента; эти принци­пы особенно полезны при разработке предположений, для подтверждения или опровержения которых требуются дополнительные данные. Например, в вышеописанном случае в ходе дальнейшего обсуждения с пациентом при его клиническом раскрытии можно обнаружить гнев, замаскированный острыми симптомами (направленный, возможно, против строгого и чрезмерно требовательного отца). Исследование и выражение гнева может привести к дальнейшему улучшению и снижению восприимчивости к депрессии в будущем.

14. Существуют ли другие гипотезы, которые можно использовать в качестве инструментов при формулировке случая?

Три другие гипотезы, хорошо суммированные Lazare, представляют собой социокульту-ральную, бихевиоральную и биологическую/синдромальную. Хотя полное описание каждой из данных теорий находится за пределами этой главы, некоторое знакомство с каждой из них может значительно повысить навыки клинициста по достижению точной и полной форму­лировки. Биологический/синдромальный подход поддерживает классификационную систе­му, содержащуюся в «Диагностическом и статистическом руководстве» (DSM-IV) Американ­ской психиатрической ассоциации, которая является господствующей диагностической сис­темой в американской психиатрии.

15. Что делать, если формулировка неверна?

Пересмотрите ее. Ценность формулировки в том, что она обеспечивает стартовую точку для понимания и обсуждения данного случая на основе имеющейся информации. Для нее менее важно быть «правильной», нежели гибкой. Следует рассматривать начальную форму­лировку как приводящую крабочему диагнозу, который диктует начальное обследование и ле­чение; она может меняться по мере более близкого знакомства с пациентом. Вкратце:

• Отразите клинические детали.

• Избегайте клинических клише и стереотипного жаргона.

• По возможности цитируйте пациента.

• Описывайте симптомы, а не называйте их.

• Используйте формулировку для подытоживания фактов, разработки гипотез и установ­ ления рабочего диагноза.

ПРИЛОЖЕНИЕ: ОБРАЗЕЦ ОПИСАНИЯ

Основная жалоба. «Я думаю, что могу пойти домой; я чувствую себя прекрасно». История настоящего заболевания. Мистер Вильяме — одинокий мужчина, 36 лет. Он хоро­шо знаком с психиатрической системой и имеет диагноз биполярного аффективного рас­стройства. Он чувствовал себя неплохо, жил в собственных апартаментах, работал коммивоя­жером и еженедельно посещал своего врача для получения психотерапии и препаратов лития.

36 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

П римерно 2 нед. назад его подруга, отношения с которой продолжались 3 года, порвала с ним; он начал ежедневно выпивать (6—10 бутылок пива) и прекратил являться на прием. Врач счи­тает, что литий закончился у него неделю назад. В день поступления мистер Вильяме в состо­янии опьянения приехал к своей подруге, угрожал ей вербально и пытался выломать дверь. Была вызвана полиция, и его препроводили в палату неотложной помощи городской больни­цы. После протрезвления он продолжал оставаться угнетенным, сверхнастороженным, вы­сказывал идеи величия. Кроме того, у него были значительно нарушены понимание и крити­ка; он требовал: «закажите два билета на «Конкорд» до Парижа для меня и моей подруги», не­смотря на то, что у него не осталось денег в банке. Он был принудительно направлен в данную больницу вследствие значительно нарушенной критики и неспособности заботиться о себе.

Прошлый психиатрический анамнез. Первая госпитализация (на 4 нед.) была в возрасте 22 лет вследствие типичных маниакальных симптомов. Была отмечена хорошая реакция на терапию литием в дозе 1200 мг/сут.; при последующей терапии пациент проявлял хороший комплайенс.*

Вторая госпитализация проводилась в возрасте 26 лет вследствие тяжелой депрессии, начав­шейся после прекращения приема лития «чтобы посмотреть, нужен ли он мне по-прежнему». Он принял чрезмерную дозу аспирина, но тут же позвонил своему врачу, а затем и в «скорую по­мощь»; соматических последствий отмечено не было. Депрессия хорошо поддалась терапии флуоксетином, хотя у пациента отмечалась некоторая гипомания; доза флуоксетина была стаби­лизирована на уровне 10 мг/сут. Уровень лития при дозе 1200 мг/сут. составлял 1,0 мЭк/л.

Третья госпитализация была по поводу мании в возрасте 34 лет, вновь после прекращения приема лекарств, так как «они вызывали у меня сонливость». При возобновлении приема ли­тия наблюдалось быстрое улучшение.

Он никогда не подвергался электросудорожной терапии и не получал препараты вальпро-евой кислоты или карбамазепин. Во время первой госпитализации в ответ на прием галопе-ридола развилась острая дистоническая реакция.

Еженедельные психотерапевтические сессии были сосредоточены на том, чтобы помочь пациенту принять его заболевание и улучшить его самооценку. Единственная суицидальная попытка, совершенная посредством передозировки аспирина, упомянута выше.

Предшествующий соматический анамнез. В анамнезе отсутствуют указания на аллергиче­ские реакции или серьезные соматические заболевания. В детстве после травмы отмечалась потеря сознания «примерно на 10 секунд». Травма не привела к головным болям, изменени­ям поведения или судорожным припадкам. Уровень креатинина, измеряемый дважды в год, был стабилен. Данные, указывающие на поражение почек вследствие приема лития, отсут­ствуют. Функция щитовидной железы нормальная.

Психосоциальный анамнез. Пациент является старшим из двух сыновей. Его родители на­ходятся на пенсии и продолжают состоять в браке; младший брат здоров и работает инжене­ром. Мать и отец вполне здоровы.

Пациент хорошо успевал в школе и «всегда имел друзей». Он получил степень по истории в государственном колледже и работал продавцом электротоваров. Он никогда не был женат, но несколько раз взаимоотношения с женщинами носили долговременный характер. Он не­сколько раз был задержан за неосторожное вождение автомобиля во время маниакального эпизода, но других проблем с законом не имел. Пациент никогда не служил в армии. Он про­тестант, но не посещает церковь.

Во время мании у него отмечалась тенденция к чрезмерной выпивке, в других ситуациях от­мечалось социальное пьянство. В подростковом периоде он экспериментировал с марихуаной.

Семейный психиатрический анамнез. У его отца отмечались эпизоды депрессии, и он при­нимал дезипрамин, но никогда не госпитализировался. Бабушка по линии матери страдала четко очерченным биполярным расстройством и госпитализировалась свыше 20 раз как по поводу депрессии, так и по поводу мании до тех пор, пока в 1972 г. она не начала принимать литий; с тех пор она госпитализировалась лишь дважды и чувствует себя хорошо.

Сотрудничество с врачом.