Глава 27. Сексуальные расстройства и сексуальность 165

• Переоценка предшествующего понимания того, каким образом существует реальный мир. До терапии восприятие пациента было заполнено неверными идеями и искажениями в отношении самого себя и окружающего мира. Они могут касаться идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей.

• Слияние (стирание) альтернативных личностей. Некоторым пациентам удается достичь полной интеграции, когда существует лишь одна личность. Другие пациенты довольны снижением числа альтернативных личностей, которые научились функционировать «вместе» и сотрудничать.

17. Каким образом достигаются цели средней стадии лечения?

Лечение в период средней стадии крайне сложно. Его не должны проводить начинаю­щие врачи или даже опытные врачи, не прошедшие специального тренинга и наблюдения за несколькими пациентами, страдающими ДРЛ. Данная фаза лечения может занять 1-3 года.

18. Каковы цели поздней стадии лечения пациента с дрл?

Цели поздней стадии терапии:

• Объединение нового чувства «Я», основанного на реальных сильных сторонах и слабо­ стях пациента.

• Простить, позволить уйти и пережить прошлое. Пациент никогда не будет иметь таких родителей и такое детство, каких он хотел, и поэтому они должны быть оставлены в прошлом.

• Установить и поддержать более здоровые взаимоотношения.

• Завершить терапию и пережить утрату врача.

В конце терапии пациент не должен быть перегружен воспоминаниями и чувствами про­шлых травм, позволяющих им жить здесь и сейчас. Пациент должен отбросить озабочен­ность своими симптомами и сосредоточиться на проблемах внешнего мира.

ЛИТЕРАТУРА

1. Appelbaum PS, Uyehara LA, Elin MR: Trauma and Memory: Clinical and Legal Controversies. New York, Oxford

University Press, 1997.

2. Bjork EL, Bjork RA: Memory Handbook of Perception and Cognition, 2nd ed. San Diego, Academic Press, 1996.

3. Chu JA: Rebuilding Shattered Lives: The Responsible Treatment of Complex Posttraumatic and Dissociative Disorders.

New York, John Wiley & Sons, Inc., 1998.

4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric

Association, 1994.

5. Kluft RP, Fine CG: Clinical Perspectives on Multiple Personality Disorder. Washington, DC, 1993.

6. Pope KS, Brown LS: Recovered Memories of Abuse: Assessment, Therapy, Forensics. Washington, DC, American

Psychological Association, 1996.

7. Putnam FW: Diagnostic and Treatment of Multiple Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1989.

8. Ross CA: Dissociative Identity Disorder: Diagnosis, Clinical Features, and Treatment of Multiple Personality. 2nd ed.

New York, John Wiley & Sons, Inc., 1997.

Г лава 27. СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА И СЕКСУАЛЬНОСТЬ

Harold P. Martin, M.D.

1 . Назовите три категории сексуальных расстройств.

Парафилии.

Расстройства половой идентификации.

Сексуальная дисфункция.

166 III. Основные клинические расстройства и проблемы

2. Что такое парафилии?

В DSM-IV парафилии определены как расстройства, при которых личность испытывает «повторные, интенсивные, сексуально возбуждающие фантазии, побуждения или совершает действия сексуального характера по отношению к 1) объектам, не относящимся к людям, 2) себе или своему партнеру, причиняя страдания или унижения, или 3) взрослым, не жела­ющим этого, или детям».

Пациент может быть неспособен к сексуальному возбуждению, не связанному с парафили-ей, или может испытывать навязчивую необходимость заниматься фантазиями или действия­ми, связанными с парафилией. Согласно DSM-IV, для диагноза необходимы нарушение соци­альной или профессиональной деятельности или значительный эмоциональный дистресс. Од­нако диагноз парафилии может быть поставлен даже в тех случаях, когда пациент с парафили­ей чувствует себя комфортно и его профессиональная или социальная жизнь очевидно не на­рушена, если парафилическое поведение абсолютно необходимо для сексуального возбужде­ния или если оно носит рекуррентный, стойкий и навязчивый характер. Подобное поведение может приводить к социальным или правовым последствиям (например, педофилия, эксгиби­ционизм). В действительности, большинство лиц, страдающих парафилией, испытывают лишь эмоциональный дистресс, связанный со страхом раскрытия, юридического преследования или отвержения со стороны тех, о ком они заботятся. Типы парафилии включают:

Эксгибиционизм - сексуальное возбуждение от демонстрации своих гениталий незнаком­цам.

Фетишизм — использование неодушевленных объектов, обычно предметов одежды, кото­рые пациент может держать, тереть или обонять для достижения сексуального возбуждения;

Фетишизм трансвеститов — переодевание в одежду противоположного пола; обычно на­блюдается у мужчин-гетеросексуалов, которые находят подобное переодевание сексуально привлекательным.

Педофилия — фантазии, стремления или поведение, включающие сексуальные действия с детьми;

Вуайеризм — наблюдение за раздетыми или занимающимися любовью людьми, не подо­зревающими о том, что за ними наблюдают;

Сексуальный садизм — сексуальное возбуждение от причинения страдания другим (физи­ческого или психологического);

Сексуальный мазохизм - сексуальное возбуждение от переживания боли, унижения, угроз или страдания, причиняемого каким-либо другим способом;

Фроттаж — прикасание или трение о человека, не дававшего на это согласие.

Парафилии обнаруживаются почти исключительно среди мужчин. Различия между ними и нормальными вариациями сексуального поведения кроются в обязательной природе дей­ствий или мыслей или в повторяющейся, неослабной необходимости подобных действий со все менее и менее выраженным интересом к обычному сексуальному поведению.