2. Выделяют ли клинически очерченные подтипы данного расстройства?

Хотя в прошлом многое было сделано для разграничения первичного (при котором нико­гда не было контроля над дефекацией) и вторичного энкопреза (при котором подобный кон­троль был утрачен), наиболее применимое клиническое деление на подтипы построено на наличии или отсутствии запора с переполнением кишечника. Запорный, или «удерживаю­щий», энкопрез, как правило, сопровождается небольшим количеством мягкого, плохо оформленного стула, который выделяется и днем, и ночью. При отсутствии запора стул вы-

Глава 59. Энкопрез и энурез 385

деляется в большем количестве, лучше оформлен и периодически дефекация наступает в са­мых неподходящих местах. Энкопрез без запора чаще всего связан с оппозиционным и деви-антным поведением.

3. Какое значение отводится энкопрезу в контексте психотерапии?

Тщательное исследование клинических случаев, рассмотренных с использованием пси­хоаналитических и психотерапевтических подходов, убедительно продемонстрировало клю­чевую роль анального феномена и его далекоидущего влияния на развитие психики челове­ка. Соматические функции прямой кишки и анального сфинктера (например, накопление, удержание, выделение, пачкание, контролирование/утрата контроля) представляют собой телесные ощущения раннего опыта, которые остаются важными в буквальном смысле на протяжении всей жизни. Они также выступают в виде вынесенных из опыта метафор, пара­дигм и шаблонов, которые навязывают изначально мощные паттерны значения и конфигу­рации взаимоотношений на разнообразные жизненные события. Анальная фиксация явля­ется нормальной для детей в возрасте 18—36 мес. Чрезмерная фиксация на этом аспекте де­тей более старшего возраста указывает на временную или стойкую регрессию Эго, приоста­новку развития, психосексуальные фиксации или посттравматические воспроизведения.

В качестве предостережения, предваряющего обсуждение лечения, необходимо, чтобы использование психоаналитического подхода, проводилось лишь квалифицированным кли­ницистом и даже в этом случае, исключительно в контексте сопереживания и ориентации на интересы ребенка.

Этот симптом часто выявляет очень напряженные и интенсивные чувства как со стороны пациента, так и со стороны терапевта, заставляя клинициста делать преждевременные выво­ды исходя уже из первых, и, зачастую ненадежных впечатлений о больном; такое желание оказать возможно быструю помощь часто ведет к отсутствию эффекта от терапии или даже может нанести вред больному.

4. Что вызывает энкопрез — соматические или психические причины?

На протяжении нескольких последних десятилетий в литературе, касающейся области поведенческой педиатрии, все большее внимание уделяется более эффективному и эконо­мному лечению энкопреза, с преимущественной фиксацией лечения непосредственно на симптоме энкопреза. Это не говорит о том, что психосоциальные факторы не являются зна­чимыми факторами риска; дети, имеющие согласно родительским опросникам серьезные проблемы с поведением, в 5 раз чаще совершают дефекацию в одежду. Однако причинно-следственная связь (если таковая и существует) между энкопрезом и эмоциональными/пове­денческими проблемами не столь очевидна (например, ребенок может совершать дефекацию в одежду из-за упрямства или, наоборот, ребенок может стать гневным и дерзким вследствие своей неспособности контролировать дефекацию и последующих межличностных конфлик­тов и социального неприятия).

Напротив, временное преобладание физиологических причин во многих случаях несо­мненно. Младенческая «ранняя инерция ободочной кишки», а также отсутствие или стеноз анального отверстия и/или прямой кишки предрасполагает к проблемам с дефекацией в даль­нейшем. Однако лучше не концентрировать все усилия на определении первичных причин энкопреза, но важнее правильно оценить значение различных предрасполагающих факторов.

Оценка мышечной способности осуществлять дефекацию с помощью ректального балло­на (подход, часто используемый в экспериментах для количественного определения подвиж­ности прямой кишки) позволяет сделать выводы относительно первичных соматических, конституциональных аспектов энкопреза. Этот метод используется как для определения на­личия энкопреза, так и для определения вероятности эффективности лечения. В одном из исследований 43% мальчиков с энкопрезом (по сравнению с 10% в контрольной группе) не смогли «выделить» дистальный ректальный баллон вследствие напряжения мышц, окружаю­щих анальный канал. Более того, неспособность «выделить» баллон снижает вероятность эф­фекта от терапии с 63 до 15%.

386 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

Большинство авторов приходят к выводу о том, что причина энкопреза лучше всего объ­ясняется совокупностью психических и соматических факторов. В наиболее целостных пато­генетических моделях энкопрез считается результатом сложного взаимодействия между кон­ституциональными и приобретенными физиологическими факторами в сочетании с индиви­дуальными и семейными психосоциальными аспектами. Нижеприведенная модель взаимо­действия отражена в виде стадий развития.

Психосоциальные факторы

Чрезмерная родительская реакция на дефекацию

Частые анальные врачебные мани­пуляции

Физиологические факторы

1. Младенчество Простой запор

и возраст на- Ранняя инерция ободочной кишки учения ходьбе Врожденные нарушения анорек- (0-2 года) тальной области

Другие аноректальные состояния

2. Период ранне- Болезненные или затрудненные де- Чрезмерный страх туалета

го детства

(3-5 лет)

3. Период на- Затянувшийся или острый гастро-

чальной школы энтерит

(6—11 лет) Непереносимость некоторых пи­щевых продуктов, непереноси­мость лактозы

Психосоциальные стрессы в пери-

од приучения к горшку Принудительное или слишком на­стойчивое приучение к горшку

Дефицит внимания Склонность к буйному и несдер­жанному поведению Психосоциальные стрессы Избегание школьных туалетов

Для полноты картины при рассмотрении причин энкопреза следует учитывать несколько редких педиатрических состояний, которые могут быть его самостоятельной причиной: бо­лезнь Гиршпрунга (и, остающийся недоказанным, вариант заболевания, известный как уль­тракороткий сегмент Гиршпрунга), гипотиреоз, повреждения спинного мозга, болезнь Кро­на, недоедание и расстройство произвольных мышечных функций, таких как врожденная амиотония, полиомиелит и церебральный паралич.