9. Перечислите и опишите дифференциальный диагноз прл. Какие конкретные расстройства связаны с прл?

• Большая депрессия.

• Биполярное расстройство.

• Злоупотребление или зависимость от психоактивных веществ.

• Посттравматическое стрессовое расстройство.

Большая депрессия и биполярное расстройство часто учитываются при дифференциальном диагнозе. До 50% пациентов с диагнозом ПРЛ также имеют сопутствующий диагноз либо боль­шой депрессии, либо биполярного расстройства. ПРЛ можно описать как выраженную неста­бильность Я, настроения, межличностных взаимоотношений и симптомов. Диагноз большой депрессии, напротив, требует стабильности аффективных симптомов, отмечающихся на про­тяжении, как минимум, 2 недель, в течение которых пациент каждый день испытывает депрес­сию или ангедонию. Отчетливые изменения настроения при ПРЛ, как правило, происходят в течение часов или дней, а не недель или месяцев, как при биполярном расстройстве.

Злоупотребление психоактивными веществами часто приводит к импульсивному, эмоцио­нально лабильному поведению и нестабильным межличностным взаимоотношениям. Им­пульсивность, связанная с ПРЛ, часто приводит к злоупотреблению психоактивными веще­ствами или зависимости. Исследования подтверждают, что 10—15% госпитализированных пациентов, злоупотребляющих различными веществами, соответствуют критериям ПРЛ.

240 V. Расстройства личности

Высокая распространенность физических и сексуальных травм среди пациентов с ПРЛ подтверждает необходимость дифференциального диагноза с посттравматическим стрессо­вым расстройством (ПТСР). Однако, хотя распространенность насилия и ПРЛ в общей по­пуляции высока, исходная распространенность ПТСР в общей популяции является низкой (1%). Несмотря на то, что пациенты как с ПТСР, так и с ПРЛ испытывают выраженное эмо­циональное возбуждение и имеют в анамнезе случаи насилия, пациенты с ПТСР избегают стимулов, вызывающих страх и, в то же время, повторно переживают травму в снах, флэшбэ-ках или навязчивых мыслях. Например, жертва насилия, страдающая ПТСР, может избегать всех мужчин и испытывать ночные кошмары, изображающие насилие. Если у пациента с ПРЛ в недавнем анамнезе имеется травма, но он не избегает активно подобных стимулов или повторно переживает травму, более уместным может быть сопутствующий диагноз рас­стройства адаптации.

10. Опишите основные факторы риска, возникающие при лечении прл. Насколько значителен риск суицида у подобных пациентов? Каким образом можно оценить риск?

Высокий риск суицида создают такие симптомы ПРЛ, как импульсивность, тревога, гнев, а также сопутствующее аффективное расстройство или расстройство вследствие злоупотреб­ления психоактивными веществами. У 70—75% пациентов, страдающих ПРЛ, в анамнезе имеется, как минимум, один акт самоповреждения. Частота завершенных суицидов среди пациентов с ПРЛ составляет примерно 9% против 1% в общей популяции. В лонгитудиналь-ном исследовании госпитализированные пациенты, страдающие ПРЛ, наблюдались в тече­ние 10-23 лет после выписки; при этом среди пациентов, соответствовавших всем 8 крите­риям ПРЛ (согласно DSM-III), частота суицидов составляла 36% против 7% среди тех паци­ентов, которые соответствовали 5—7 критериям.

Суицидальные угрозы должны восприниматься серьезно и требуют консультации психи­атра. Вам не следует легко утверждать, является ли пациент действительно суицидальным или он «просто манипулирует».

Угрожающие факторы риска:

• Текущие суицидальные мысли.

• Суицидальные угрозы в настоящем или недавнем прошлом.

• Продолжающееся или завершенное суицидальное планирование.

• Суицидальная попытка в течение прошлого года.

• Непрямые намеки на собственную смерть.

• Недавний разрыв или утрата взаимоотношений.

• Недавно перенесенное медицинское вмешательство.

• Тяжелая тревога или паника.

• Безнадежность. Долговременные факторы риска:

• Лишение свободы.

• Наличие суицидов в семейном анамнезе.

• Сексуальное насилие, пережитое в детстве.

• Диагноз пограничного расстройства личности.

• Диагноз злоупотребления психоактивными веществами.

• Для мужчин белой расы - возраст старше 45 лет.

• Слабое физическое здоровье.

• Безработица.