6. Каким образом следует описывать предшествующий психиатрический анамнез?

Эта часть описания должна включать не только данные о тех видах терапии, которые пациент получал ранее, но также обстоятельства и результаты подобного лечения. Полезным может быть также краткое изложение нелеченых эпизодов; можно описать начальное появление симптомов.

Госпитализация. Отметьте предрасполагающие факторы, длительность пребывания, успех или неудачу различной терапии, рабочие диагнозы.

Соматическая терапия. Отметьте дозы препаратов, продолжительность, эффективность лечения и его побочные эффекты. Укажите, проводилась ли электросудорожная терапия.

Терапия. Отметьте протяженность, частоту, продолжительность, фокус (например, под­держивающая, пробная, бихевиоральная, когнитивная) и эффективность.

Глава 3. Организация и представление психиатрической информации 33

Суицидальность/гомицидность. Отметьте стрессоры, предшествующие попытки (в дета­лях) и лечебные меры, оказавшиеся эффективными. Особенно полезной может быть класси­фикация предшествующих попыток, согласно относительному риску и вероятности спасе­ния. Например: попытка пациента, который открыто, на виду членов семьи порезал запяс­тье, должна рассматриваться как попытка с низким риском/высокой вероятностью спасе­ния; передозировка ацетаминофена в запертой ванной комнате должна рассматриваться как попытка с высоким риском/низкой вероятностью спасения.

Избегайте неопределенности! Сказать: «Попытка лечения пациента литием не удалась» — менее полезно, чем: «Двухмесячный курс лечения литием при поддержании его терапевтиче­ского уровня в крови привел к появлению непереносимого тремора и полиурии». Весьма по­лезными могут быть также прямые цитаты пациента.

7. Отличается ли сбор предшествующего соматического анамнеза у психиатрических пациентов от такового у пациентов непсихиатрического профиля?

Несущественно. Конечно, любое заболевание с возможными психиатрическими ослож­нениями (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инсульт, болезнь Лайма, ги­потиреоз) следует исследовать подробно. Особенно важно установить наличие или отсут­ствие судорожного расстройства, учитывая многообразные проявления различных типов су­дорожных припадков. Вследствие возникновения очага судорожной активности, особенно в височно-лимбической области, могут развиваться расстройства настроения, галлюцина­ции, бред и особые черты характера. Поскольку данные симптомы могут быть проявлениями бессудорожного припадка, наличие у пациента судорожного расстройства может быть упуще­но. Следовательно, необходимо спрашивать относительно любых травм головы в анамнезе, особенно, если они приводили к потере сознания.

8. Опишите некоторые ключевые моменты психосоциального анамнеза.

Учитывая важность ранних взаимоотношений для развития личности и копинг-механиз-мов, некоторые факты о воспитании пациента могут пролить свет на его текущую жизнедея­тельность. Необходимо краткое описание структуры семьи пациента, которое должно вклю­чать: каким по счету ребенком он родился, были/не были женаты родители пациента или про­должают состоять в браке и умер ли кто-то из родителей. Пациент часто сам не упоминает об утрате других членов семьи; следовательно, спросите пациента о том, не перенес ли он утраты кого-либо из братьев/сестер или бабушек/дедушек в недавнем прошлом или в детстве.

Физическое и сексуальное насилие — две очевидно щепетильных темы; о них следует спра­шивать тактично, но прямо, если они клинически значимы. Конечно, сбор анамнеза, касаю­щегося насилия, следует совершать осторожно, с особым вниманием к клиническому состо­янию пациента и в зависимости от того, может ли обсуждение подобных событий быть трав­матичным или нежелательным.

Информация относительно профессионального анамнеза пациента и его взаимоотношений неоценима для точной оценки функционирования личности. Каким образом пациент реаги­рует на профессиональные обязанности? Каким образом он решает межличностные кон­фликты и вопросы интимной жизни. Сходным образом, даже краткий анамнез того, как па­циент успевал в школе, а также любые возможные трудности с обучением могут передать ощу­щение ранних социальных взаимоотношений, которые могли бы остаться невыявленными.

Злоупотребление психоактивными веществами зачастую представлено в этом разделе анамнеза. Для детального и яркого описания подходят всеобъемлющие предложения, напри­мер: «Пациент обычно выпивает в одиночку, только по выходным, поглощая "все, что попа­дется под руку" до потери сознания. У него никогда не отмечалось судорожных припадков и ему не нравится Общество Анонимных Алкоголиков, так как ему "очень тяжело находить­ся в окружении такого количества незнакомцев"». Данное описание является намного более живым, чем «пациент страдает алкогольной зависимостью».

Следует учитывать также религиозные воззрения пациента и их значение для него, особен­но, если он борется с суицидальными импульсами.

34 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

Наконец, важными являются любые компоненты, связанные со службой в армии и соблю­дением закона, и ими не следует пренебрегать.