Глава 45. Групповая психотерапия 289

15. Как врач может управлять трудными пациентами?

Трудный пациент (зачастую эгоцентричный или требовательный), может создавать тяже­лую группу и выставлять какого-либо члена группы в виде «козла отпущения». О том, как справляться с трудными пациентами, написано много, но при этом умалчивается об одном, особенно конструктивном, групповом подходе. Этот подход основывается на предпосылке, что трудный пациент играет важную роль в группе и отражает аспекты каждого члена груп­пы. Наиболее эффективный ответ состоит в том, чтоб фокусироваться на реакции других членов группы, а не на патологии отдельного пациента. Данный подход позволяет избежать дальнейшей критики индивида и побуждает других участников разделить ответственность за взаимодействие в группе.

16. Расскажите о комбинировании групповой терапии с фармакотерапией или индивидуальной терапией.

Психотропные препараты часто применяются в группах и необходимы для пациентов с психотической симптоматикой. Установки по отношению к медикаментозной терапии и причины назначения лекарственных средств становятся, как правило, темой для группово­го обсуждения.

Многие пациенты получают сопутствующую индивидуальную и групповую терапии; это может представлять собой мощную комбинацию. Существует два варианта: комбинирован­ная терапия, при которой один и тот же психотерапевт проводит с пациентом и индивидуаль­ную, и групповую терапию, и объединенная терапия, при которой групповую и индивидуаль­ную терапию пациент проходит у разных психотерапевтов. Групповая терапия часто добавля­ется к индивидуальной, но пациент может также направляться на индивидуальную терапию из группы. Отметим, что ни один из этих типов лечения не следует считать лучше другого.

17. Каким образом принимается решение об окончании терапии?

В группах, где длительность терапии лимитирована, окончание терапии предопределе­но. Другие группы завершают работу по решению руководителя. Пациенты могут покидать группу после успешного завершения лечения или преждевременно уходить из группы вслед­ствие множества личных, групповых причин, а также при входящих обстоятельствах. Про­цесс завершения лечения более сложен, чем при индивидуальной терапии, так как он затра­гивает множество людей, а не только врача. Руководитель должен пытаться предотвращать преждевременное прекращение лечения и обращать внимание на чувства, сопровождающие прекращение терапии. Полезными вопросами являются: 1) Все ли возможное пациент по­лучил от группы до ухода? 2) Почему пациент покидает группу именно в это время? При принятии решения следует также учитывать, была ли достигнута первоначальная цель, приведшая пациента в группу. Интересно, что группы часто достигают конструктивных из­менений при разборе конфликтов, представленных членом, прекращающим лечение, уже после его ухода.

18. Существует ли краткосрочная групповая терапия?

Лечение, лимитированное по времени, применяется все чаще, вследствие ограниченного финансирования. Группы, ограниченные по времени, часто формируются вокруг конкрет­ных симптомов, кризисов или частых проблем (например, соматическое заболевание, развод или подростковый период) с ограниченными целями облегчения симптомов, помощи при кризисе или поддержки и психологического обучения. Группы краткосрочной терапии часто предназначены для более агрессивного межличностного вмешательства и более выраженных терапевтических изменений. В данных группах отмечается, как правило, более тщательный отбор пациентов, точные цели, четко определенный рабочий фокус, быстрый переход к обу­чению, активные руководители, использование межличностных ресурсов и использование временных ограничений для ускорения поведенческих изменений. В отличие от групп более длительной терапии пациент может возвращаться на несколько курсов терапии; при обоих типах лечения успех обусловлен тщательной предгрупповой подготовкой.

290 VI. Лечебные подходы в психиатрии

Считается, что группы краткосрочной терапии также проходят стадии развития (см. во­прос 14). Переход по стадиям может быть интенсифицирован вследствие временного лимита.