9. Опишите трициклические антидепрессанты.

В прошлом трициклические антидепрессанты, или ТЦА (амитриптилин, доксепин, ими-прамин, нортриптилин и дезипрамин), широко использовались для лечения депрессии и ку­пирования нейропатической боли. Прием начинался с небольших доз (10—25 мг на ночь), особенно у ослабленных больных, и дозы медленно возрастали на 10—25 мг каждые несколь­ко дней до получения положительного эффекта. По неясным пока причинам у онкологических

496

X. Консультативная психиатрия

больных терапевтический эффект на ТЦА наблюдается на более низких дозах (75—125 мг), по сравнению с необходимыми для физически здоровых больных (150—300 мг). Необходимо контролировать уровень антидепрессантов в крови. Это важно для амитриптилина, имипра-мина, дезипрамина и нортриптилина. Исследование проводится через 5 дней после каждого изменения доз для уменьшения вероятности проявлений токсичности, при этом следует убе­диться в хорошей переносимости лечения больным. В случае нортриптилина необходимо контролировать так называемое терапевтическое окно в плазме крови — 50—150 нг/мл.

10. Как определить, правильно ли вы выбрали ТЦА для лечения.

Выбор ТЦА также зависит от природы депрессивных симптомов, существующих меди­цинских проблем и побочных эффектов. Для депрессивных больных с психомоторной затор­моженностью более показаны препараты с наименьшим седативным эффектом, такие как дезипрамин. Пациенты с вторичным стоматитом после химио- или лучевой терапии должны получать антидепрессанты с наименьшим антихолинергическим действием, а именно: буп-ропион, тразодон, дезипрамин, нортриптилин или СИОЗС. Бупропион менее кардиотокси-чен, чем ТЦА, и обладает активирующим действием на соматических больных. Его следует с осторожностью использовать у больных, склонных к судорогам, или при наличии метаста­зов в головной мозг или первичных мозговых опухолей, так как он снижает судорожный по­рог в большей степени, чем другие антидепрессанты.

11. Какие есть возможные альтернативные способы приема препаратов у больных, испытываю­ щих трудности с пероральным приемом?

Больные, неспособные глотать антидепрессанты в виде таблеток, могут их принимать в виде эликсиров (амитриптилин, нортриптилин, доксепин, флуоксетин или пароксетин). Можно рассматривать возможность парентерального введения ТЦА больным, неспособным к пероральному приему (например, при отсутствии глотательного рефлекса, наличия дренажа желудка или пищевода, непроходимости кишечника). Три ТЦА доступны для парентерально­го введения: амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Все три можно вводить внутривен­но; однако только имипрамин и амитриптилин можно вводить внутримышечно (в/м). В/м путь введения может вызвать кровотечение у онкологических больных с пониженной сверты­ваемостью крови. Также при в/м введении больные могут испытывать дискомфорт из-за объ­ема вводимой жидкости; максимально за одну инъекцию можно ввести не более 50 мг. Тща­тельный мониторинг сердечной деятельности необходим при внутривенном введении.

Больничные аптеки могут приготовить некоторые ТЦА (например, амитриптилин) в ви­де ректальных суппозиториев, но всасывание препарата при этом пути введения у онкологи­ческих больных не исследовано.

12. Эффективны ли ТЦА, полезны ли для купирования нейропатической боли?

Да. Имипрамин, доксепин, амитриптилин, дезипрамин и нортриптилин часто использу­ются для борьбы с нейропатической болью у онкологических больных. Дозировки подобны используемым для лечения депрессии, и наступление анальгетической эффективности обыч­но наблюдается с доз 50—150 мг/день; более высокие дозы нужны лишь в некоторых случаях. Хотя первично предполагалось, что анальгетический эффект антидепрессантов вторичен и возникает при их воздействии на депрессию, сейчас становится ясно, что антидепрессанты имеют самостоятельное анальгетическое действие, опосредованное, возможно, через не­сколько нейромедиаторных систем, вероятнее через НА и серотонин-рецепторы. ТЦА мож­но использовать для усиления анальгетического эффекта опиатов.

13. Какова роль психостимуляторов для лечения депрессии у онкологических больных?

Психостимуляторы полезны в небольших дозах для больных с признаками сниженного настроения, апатией, снижением энергии, нарушенной концентрацией и слабостью. Они улучшают самочувствие, уменьшают усталость и стимулируют аппетит. Они полезны для борьбы с седативными эффектами морфина и дают более быстрый эффект, чем антидепрес-

i4

настроен»:

стройства распс?" тим и:

Ли

ная ф с раке мых ф • нием. иней перед ция косгвощ время (

Многие if ся более агра могут испыи во время h-l-я рапии я/1 который он»

15. Какие*

Другая ние ряда: ты, создаем»; тревоги кл дение.

Острое в при ожтёш* ется болью Больные, каш и умереть. Се

Многие щ Кортикостер! цидальную снижении ж гут вызывать

Акатизия тресса и гиш хлорперазюя

I