24. Что особенно важно помнить, оказывая помощь пациенту, страдающему соматически необъ­ яснимыми симптомами?

Терапевт и лечащий врач должны осознавать, что у данных пациентов часто развиваются интенсивные эмоциональные реакции по отношению к лицу, оказывающему им помощь. Они могут вызывать гнев повторяющимися жалобами и нарушениями, а также представлять обузу в связи с многократными визитами в отделение неотложной помощи. Это создает ви-

Глава 32. Горе и скорбь 203

димость неудачного лечения в глазах врача и, возможно, его коллег. Кроме того, хронические требования обезболивающих препаратов, а также записи в жалобную книгу и письма работо­дателям могут приводить врача к мысли, что пациент использует его. Следует помнить: не­смотря на то, что внешняя выгода у отдельных пациентов может служить вторичной мотива­цией для некоторых симптомов, это обычно не является первичным причинным фактором.

25. Чем отличаются подходы к лечению пациентов, страдающих искусственно демонстрируемым расстройством, и пациентов с симуляцией?

Подходы к лечению во многом сходны. Ключевое отличие пациентов с симуляцией со­стоит в распознании того, что у них всегда существует иная, внешняя цель; требуется соблю­дать последовательность и ясность, чтобы пациент понимал, что рекомендует врач. Такие па­циенты прекращают лечение, так как они не получают внешней выгоды. Пациент, страдаю­щий искусственно демонстрируемым расстройством, также может прекращать лечение, если исполнение роли больного приводит к конфликту с врачом, который не склонен применять более инвазивные тесты.

26. Чем соматические симптомы, связанные с другими психическими заболеваниями, отличают­ ся от таковых, встречающихся при соматоформном и искусственно демонстрируемом расстрой­ стве, а также симуляции?

При скрытых и, иногда, неопределенных соматических симптомах чаще всего встречают­ся три психиатрических синдрома: депрессия, тревога и психоз. Диагноз основывается на тщательном анамнезе, выявляющем симптомы каждого психического расстройства. Когда у пациента имеются симптомы, указывающие и на депрессию, и на тревогу (например, го­ловная боль или боли в других частях тела), полезным может быть назначение соответствую­щего препарата. Подобные терапевтические попытки ценны также и потому, что тревожные и депрессивные симптомы могут сосуществовать с соматоформными расстройствами. Лече­ние коморбидного психического заболевания может привести к значительному улучшению течения соматоформного расстройства. Кроме того, симптоматическое лечение депрессии, тревоги и психоза часто более эффективно, чем терапия хронических соматизированных рас­стройств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bass С, Benjamin S: The management of chronic somatization. Br J Psychiatry 162:472-480, 1993.

2. Reference deleted.

3. Kellner R: Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders. Psychother Psychosom 61:4—24, 1994.

4. Kellner R: Somatization: Theories and research. J Nerv Mental Dis 178:150-160, 1990.

5. Lipowski ZJ: Somatization: The concept and its clinical application. Am J Psychiatry 145:1358-1368, 1988.

6. Margo KL, Margo GM: The problem of somatization in family practice. Am Fam Physician 1873-1879, 1994.

7. Mayou R: Somatization. Psychother Psychosom 59:69-83, 1993.

8. Somatoform disorders. Diagnostic and Statistical Manual-IV. Washington, DC, American Psychiatric Association,

1994.

9. Wise MG, Ford CV: Factitious disorders. Prim Care 26:315-326, 1999.

Г лава 32. ГОРЕ И СКОРБЬ

Stephen R. Shuchter, M.D., and Sidney Zisook, M.D.

В сем психиатрам приходилось встречаться с пациентами, пережившими смерть любимого человека. Подобные утраты часто бывают весьма травматичными, болезненными и могут иметь как психологические, так и соматические последствия, требующие вмешательства. Понимание воздействия смерти на выживших может быть ключевым элементом в оценке па­циента.

204 III. Основные клинические расстройства и проблемы