Глава 11. Параноидальные расстройства 85

н ения, которые не отмечаются при бредовом расстройстве. Делирий, например, имеет флюк­туирующее течение со спутанностью сознания, нарушениями памяти и преходящим бредом, в противоположность стойким бредовым переживаниям при большинстве идиопатических параноидных расстройств.

• Шизофрения. Возможность шизофрении следует рассматривать при наличии причудли­ вого бреда; аффект притуплён или не соответствует суждениям. Расстройство мышления, ес­ ли оно присутствует, прогрессирует; ролевое функционирование нарушено. У параноидных шизофренических пациентов может быть менее причудливый бред, нежели у пациентов с другими типами бреда; однако их ролевое функционирование все же нарушено и отчетли­ во выступают слуховые галлюцинации.

• Расстройства настроения: в частности, депрессия и мания. Глубокие изменения на­ строения подтверждают диагноз депрессии. При параноидных расстройствах может отме­ чаться сниженное настроение, но эти изменения обычно не настолько выражены и глубоки, как при депрессии. Бредовые переживания при депрессии часто связаны с настроением — так называемый бред, конгруэнтный настроению. Ключевым является рассмотрение сопутству­ ющих психопатологических признаков. Депрессия включает группу симптомов и признаков, таких как изменения аппетита, сна, либидо, концентрации, способности к принятию реше­ ний, интереса и энергии. Депрессия часто циклична и может иметь флюктуирующее течение. При депрессии может быть отягощен семейный анамнез.

• Маниакальные бредовые переживания. Часто отмечается бред величия и, следовательно, он в некоторой степени, конгруэнтен настроению. Подобный бред обычно отмечается в ост­ рых стадиях мании и сравнительно легко распознается как часть маниакального синдрома. Для дифференциации мании и параноидного расстройства важны: нестабильность настрое­ ния, выраженная эйфория или раздражительность, сниженная потребность во сне, возрос­ шая энергия, недостаток тормозных механизмов и увеличенный уровень активности.

29. Приведите другие состояния, которые следует учитывать при проведении дифференциально­ го диагноза.

• Другие расстройства личности. Параноидные черты могут отмечаться при шизоидном и шизотипическом расстройствах личности, а также при параноидном расстройстве личнос­ ти. Ключевым отличием от большинства прочих параноидных расстройств является наличие ясно очерченных бредовых переживаний, галлюцинаций и других психотических признаков.

• Обсессивно-компульсивное расстройство. При данном расстройстве бред и галлюцина­ ции обычно отсутствуют. Как правило, более выражены страхи, ритуалы, умственная жвачка. Вероятность их влияния на жизнедеятельность больше, чем при бредовых или параноидных расстройствах.

• Соматоформное расстройство. Дисморфофобическое и параноидное расстройства час­ то бывает тяжело дифференцировать. Помощь в их разграничении может оказать степень убежденности в наличии воображаемой аномалии. При соматоформном расстройстве также более вероятно наличие других психопатологических признаков. Некоторые трудности в плане дифференциального диагноза может представлять ипохондрия. Однако у пациентов почти всегда остается некоторое сомнение относительно наличия проблем со здоровьем.

30. Каковы принципы проведения дифференциального диагноза у пожилых параноидных пациентов?

У пожилых пациентов дифференциальный диагноз, пожалуй, даже шире, вследствие рас­стройств, связанных с возрастом. Хотя идиопатическое параноидное расстройство может на­чинаться в позднем возрасте, вероятность этого мала. Существует, однако, риск рецидива па­раноидных проявлений при депрессии, шизофрении и вследствие органических факторов. Внезапное появление параноидных черт должно рассматриваться как признак соматическо­го заболевания, возможно цереброваскулярной болезни, а острое начало может быть предве­стником острого органического бредового синдрома. Вероятность развития многих сомати­ческих заболеваний, связанных с параноидными симптомами, с возрастом возрастает. Дру­гие причины повышенного риска параноидных расстройств у пожилых лиц: недостаток сти-

86 III. Основные клинические расстройства и проблемы

мулирующего общества, соматические заболевания, возраст сам по себе и редукция сенсор­ной деятельности, например снижение остроты зрения и слуха.