6. Что общего в контроле над импульсами и теорией Эйнштейна?

Глобальная относительность отучает нас думать о гравитации как о силе, действующей на объект. Это наводит на различные метафоры. Гравитация может быть представлена как свой­ство массы изменять форму рядом расположенного пространства, так что движение сосед­них, обладающих массой объектов, изменяется.

«Импульс» также представляет собой старую концепцию, которая может быть улучшена благодаря добавлению новейших идей или метафор. Возможно, действие импульса пережи­вается пациентом как особое внутреннее ментальное состояние, которое менее отделимо от поведения: ощущение подобного рода изменяет «форму» нашего существования. Расстрой­ство контроля над импульсами может быть представлено как состояние, при котором пове­дение в основном моделируется чувствами; при этом мысли, страхи и тревоги могут быть ме­нее актуальны. Хотя нейрохимические механизмы, лежащие в основе данного состояния, не-

Глава 30. Расстройство контроля над импульсами 191

ясны, возможно, что при феномене нарушенного контроля над импульсами играют роль чув­ства, отличные от обычных*.

7. Какую роль играют установки клинициста в расстройствах контроля над импульсами?

Одна из трудностей работы с пациентами, страдающими подобными расстройствами, со­стоит в негативных чувствах, которые мы испытываем по отношению к данным поступкам самим по себе. Кроме того, проблемы пациента склонны к повторению и с трудом поддают­ся терапии, что приводит к развитию у врача ощущения беспомощности и бессилия. Нахо­дясь под воздействием данных состояний, мы более склонны смотреть на данных пациентов упрощенно и оценивать их с моральных позиций. В любом случае, мы можем испытывать интеллектуальный интерес и рассматривать проблемы раздельно. Иначе говоря, проработка этой проблемы до конца поможет подходить к данным расстройствам и пораженным ими па­циентам с научным и человеческим интересом.

8. Какие диагностические проблемы связаны с расстройствами контроля над импульсами?

Как группа, эти расстройства изучены не столь хорошо, чем большинство психиатриче­ских состояний. Когда знания скудны, диагностические трудности неизбежны. Ранние вер­сии DSM отражали неврологические аномалии при ПЭР. В современной диагностической схеме, при наличии четко диагностируемого общего соматического заболевания, вызываю­щего эксплозивные вспышки, вы должны ставить диагноз «Изменение личности вследствие общего соматического заболевания», а не ПЭР. Однако мягкие неврологические признаки и неспецифические изменения на ЭЭГ не подтверждают наличие диагностируемого сомати­ческого расстройства и не исключают диагноз ПЭР. Среди пациентов, страдающих ПЭР, от­мечается высокая частота ЭЭГ-отклонений по сравнению с различными контрольными группами.

Некоторые из данных диагнозов не могут быть поставлены, если поведение пациента луч­ше объясняется посредством другого состояния, хотя в действительности они изредка могут отмечаться и при отсутствии другого тяжелого заболевания. Например, не следует ставить диагноз ПЭР, если поведение пациента лучше объясняется антисоциальным или погранич­ным расстройством личности, при которых часто отмечаются гневливость и слабая регуля­ция гнева. Однако многие симптомы, которые хорошо соответствуют описанию клиниче­ской картины ПЭР, отмечаются в контексте данных тяжелых патологий характера.

DSМ-IV добавляет (в виде исключения) к диагностическим критериям всех расстройств данной группы «лучше классифицировать как». При трихотилломании сопутствующее состо­яние является, вероятнее всего, дерматологическим. При патологической склонности к игре другое состояние является маниакальным. При наличии двух расстройств наиболее важным диагностическим инструментом может являться анамнез пациента. Если компульсивная склонность к игре четко предшествует появлению распознаваемых маниакальных симптомов или отмечается в период эутимии, то могут быть уместны оба диагноза. Многие пациенты с расстройством контроля над импульсами страдают большой депрессией. Подобная депрес­сия часто вызывается повреждением, создаваемым данным расстройством и хронологически возникает после появления расстройства. Если расстройство контроля над импульсами разви­вается лишь в контексте аффективного эпизода, вполне целесообразно исключить или, как минимум, на время отложить постановку диагноза импульсивного расстройства.

В данной главе диагностические характеристики приведены согласно DSM-IV.