10. Каким образом определение сывороточного уровня нейролептиков может помочь в клиниче­ ском контроле за пациентами?

Имеются данные о том, что как минимум некоторые нейролептики имеют терапевтиче­ское окно идеальных доз или уровней в крови. На сегодняшний день наиболее изученным препаратом является галоперидол. Наилучший терапевтический эффект у большинства па­циентов отмечается при сывороточном уровне галоперидола 5—12 нг/мл. Флуфеназин также хорошо исследован; рекомендованный сывороточный уровень составляет 1—2,8 нг/мл. Оп­ределение сывороточного уровня других препаратов помогает исключить субтерапевтиче­ский уровень у тех пациентов, у которых препарат быстро метаболизируется, плохо всасыва­ется или при отсутствии комплайенса. Если лаборатория указывает терапевтический диапа­зон препаратов, целесообразно узнать, откуда получены такие рекомендации. При приеме

* Полиморфная желудочковая тахикардия (ЧСС 200—350 в мин) на фоне удлинения интервала QT (обычно >500 мс). — Примеч. ред.

Глава 48. Анти психотические препараты 313

атипичного нейролептика клозапина клинический ответ у пациентов должен отмечаться при сывороточном уровне препарата, превышающего 350—410 нг/мл.

11. Назовите возможные проблемные взаимодействия между нейролептиками и другими лекар­ ственными средствами.

• Антихолинергические средства могут повышать у пациентов риск развития антихоли- нергического делирия.

• Значительное число препаратов в комбинации с нейролептиками могут вызывать или ухудшать гипотонию или ортостатические явления. Эти вещества включают барбитура­ ты и небарбитуровые снотворные, наркотики, бензодиазепины, ингибиторы ангиотен- зин-превращающего фермента, гипотензивные препараты, антидепрессанты, метиддо- па, анестетики и адреналин.

• Седативный эффект может усиливаться при комбинации нейролептиков с бензодиазе- пинами, седативными средствами, наркотиками, циметидином, антидепрессантами и антигистаминовыми средствами. В частности, комбинация хлорпромазина и мепери- дина может привести к гипотонии и вялости.

• Литий и антидепрессанты могут отягощать экстрапирамидные побочные эффекты (псевдопаркинсонизм и острые дистонии) (5).

12. Что представляет собой поздняя дискинезия? Почему следует опасаться хронического приме­ нения антипсихотических препаратов?

Поздняя дискинезия представляет собой синдром аномальных непроизвольных движе­ний, таких как сокращения жевательных мышц, хореоатетоидные движения конечностей или даже туловища и шеи, а также лицевые гримасы или тики. Задолго до появления нейро­лептиков подобные движения были отмечены у пациентов, страдающих шизофренией и имеющих повышенный риск развития данного синдрома. Поздняя дискинезия часто раз­вивается спустя месяцы или годы после лечения нейролептиками и отмечалась при приеме всех доступных типичных антипсихотиков. Она возникает примерно у 15—20% пациентов, получающих длительную терапию нейролептиками; риск существенно возрастает у пожи­лых. Любопытно, что она временно маскируется при увеличении дозы нейролептиков и за­частую резко ухудшается при снижении дозировки.