5. Какие факторы следует учитывать при выборе наиболее подходящего гипнотика для конкрет­ ного пациента?

Оцените тип бессонницы пациента. Четыре наиболее частых типа бессонницы включают:

• нарушение засыпания или начальная бессонница;

• частые краткие пробуждения;

332 VI. Лечебные подходы в психиатрии

• о дно или два длительных пробуждения;

• ранние утренние пробуждения (ранние пробуждения являются частым симптомом при большом депрессивном расстройстве).

Оцените следующие характеристики седативных/гипнотических средств:

• скорость абсорбции;

• объем распределения в организме в целом и в ЦНС;

• средство к рецепторам ЦНС;

• период полувыведения;

• путь метаболической биотрансформации.

В целях упрощения можно выбирать препарат, руководствуясь скоростью абсорбции и периодом полувыведения.

Гипнотики — агонисты ГАМК/бензодиазепиновыхрецепторов

ПЕРИОД	ПОЛУРАСПАДА, Ч	АБСОРБЦИЯ	ТИПИЧНАЯ ДОЗА, МГ
Залеплон (Соната)	1-1,2	Быстрая	5-10
Золпидем (Амбиен)	1,5-4	Быстрая	2,5-10
Триазолам (Хальцион)	2-5	Быстрая	0,125-0,25
Зопиклон	5-6	Быстрая	3,75-7,5
Темазепам (Ресторил)	8-12	Средняя	7,5-30
Эстазолам (Просом)	12-20	Средняя	1-2
Оксазепам (Серакс)	5-15	Средняя	10-25
Альпразолам (Ксанакс)	12-20	Быстрая	0,25-1,0
Лоразепам (Ативан)	10-22	Средняя	0,5-2
Клоназепам (Клонипин)	22-38	Медленная	0,5-2
Квазепам (Дорал)	50-200	Быстрая	7,5-15
Флуразепам (Далман)	50-200	Быстрая	15-30

6. Какие препараты наиболее эффективны при нарушении засыпания или начальной бессоннице?

Если пациент испытывает трудности с засыпанием, в начале терапии лучшим выбором будет назначение золпидема, триазолама, залеплона и темазепама. Золпидем эффективен, быстро абсорбируется и быстро выводится из организма; имеются ограниченные данные о его способности вызывать снижение памяти, нарушение координации движений, толе­рантность или симптомы отмены. Залеплон (10 мг) обладает столь же быстрым началом дей­ствия и быстрым выведением. Его короткая продолжительность действия может приводить даже к меньшему риску нарушения координации или когнитивных функций.

Значительное число исследований указывает на то, что триазолам (в дозе не выше 0,25 мг) эквивалентен золпидему и залеплону по эффективности и побочным эффектам (ис­ключая, возможно, ребаунд-бессонницу). Целесообразно использовать его в качестве препа­рата третьего выбора.

Четвертым препаратом выбора является темазепам (15-30 мг). Он наименее дорогой из данных препаратов. Три вышеуказанных гипнотика короткого действия иногда сдвигают паттерны сна пациента с бессонницы в виде нарушения засыпания на ранние утренние про­буждения (после того как большая часть препарата будет выведена из организма). Большая продолжительность действия темазепама позволяет избежать подобного эффекта. В силу то­го, что темазепам всасывается медленно, для облегчения засыпания может быть необходимо принимать препарат за 1 —1,5 ч до отхода ко сну. Пожилым пациентам назначается, как пра­вило, половина взрослой суточной дозы.