43. Вы обнаружили, что у медперсонала появляются слезы в разговоре с пациентом, они начина­ ют плакать открыто, уходя от него, и навещают больного в свои выходные дни. Что происходит?

Одно из объяснений этого может состоять в том, что у этого пациента особенно тяжелый период и медперсонал крайне ему эмпатирует. Однако такое поведение говорит скорее о проблемах в личной жизни медоработника, чем о реальности проблем в жизни больного. Например, воспоминания о члене семьи, который был в ситуации, подобной ситуации боль­ного, или воспоминания о всех утратах, которые произошли в жизни врача раньше, могут вновь всплыть в его сознании при контакте с таким больным.

Такие чувства также могут быть связаны с превалирующим настроением у члена медпер­сонала; например, он или она могут быть подавленными или изнуренными некоторыми ра­бочими моментами (например, много смертей в какой-то определенной палате) или у них могут быть какие-то семейные осложнения дома. Студенты-медики, обслуживающий персо­нал, медсестры обычно не осознают своей неблагоприятной аффективной настроенности. И все же необходима поддержка со стороны административного звена больницы, консуль­тантов и коллег.

44. Каковы признаки проблемных отношений медперсонал—пациент?

• Желание спасти пациента приводит к соперничеству между лицами, оказывающими помощь.

1. America.- ?s

15Ъ: :-:

2. Breitban *.

Press :■

3. DeFlono ML

4. Derogatii LJ

249:"51-:

5. Holland JC

6. Roth AJ. 4i

of Clinics

Глава 73. Проведение консультации онкологических больных

507

: что он дума-Попытайтесь

•:оят седатив-• гной основе. : отвлечение

г.Ы ДЛЯ ШИрО-

бать, тревогу

• мужно знать,

. когнитив-киекты необ-еьанием.Дра-ргагном пери-■иростки ста-

г взаимоот-I и семьи. Бо­ки взаи.моот-

"риводить

но лучше их «бла-пере-жела-ью со

лучше

давать

ггс.-.ь важно,

■чина-кодит?

' тяжелый ярт скорее бального. ниш боль-■ше, могут

га медпер-норымира-в) или у них ■ший персо-яроенности. консуль-

зывающими

• Слишком высокий уровень переживания или, наоборот, избегание больного. Возник­ новение неприязненного отношения к больному, если его состояние ухудшается, либо к другим членам медперсонала, осуществляющим уход за больным.

• Нежелание обсуждать с больным необходимые, но болезненные и эмоционально на­ пряженные вещи (например, выбор доверенных лиц для исполнения последних поже­ ланий больного, проводить или нет реанимационные мероприятия в терминальной стадии, безуспешность лечения, плохой прогноз).

Принятие факта нашей уязвимости и неспособности помочь пациенту важно для того, чтобы распознавать эти распространенные реакции.

45. Всегда ли рак связан с болью?

К сожалению, почти всегда. Боль может быть вызвана болезнью, лечением от болезни или болезненными процедурами. Психологические переменные, такие как значение боли, вос­принимаемый контроль, страх смерти, депрессивное настроение и безнадежность, признаны оказывающими влияние на переживание раковой боли и могут повышать уровень восприни­маемой боли. По оценкам, около 15% больных с локальным процессом и 60—90% больных при генерализации процесса испытывают изнуряющую боль.

Сегодня все больше внимания уделяется снижению или предупреждению боли. У онко­логических больных, однако, боль часто остается недостаточно купированной. Факторы, приводящие к такому положению, включают недостаточную оценку выраженности боли, ча­сто предположение врачей о том, что боль вызвана скорее психологическими, чем физиче­скими причинами, недостатком знаний о современных подходах к обезболиванию, переносе акцента на увеличение продолжительности жизни и лечении вместо адекватного обезболива­ния, представлении, что опиаты «нужно отложить до момента, когда они действительно вам понадобятся», неправильных отношениях врач—пациент и страхе угнетения дыхания.

Страх развития привыкания — также один из факторов недостаточного купирования бо­ли. Хотя толерантность и физическая зависимость развиваются часто, пристрастие (т.е. пси­хологическая зависимость) развивается редко и почти никогда не происходит у больных, не имеющих в анамнезе злоупотребления наркотиками до заболеванием раком.

46. Какой подход к лечению боли при онкологическом заболевании полезен?

ВОЗ рекомендует пошаговый подход. Незначительная боль купируется неопиатами, на­пример нестероидными противовоспалительными средствами, дозы повышают до достиже­ния токсического порога или устранения боли. Умеренную боль купируют малоактивными опиатами (кодеин или оксикодон), при сильной боли назначают мощные опиаты (морфин) независимо от стадии болезни. Усилители аналгезии (например, трициклические антидеп­рессанты, фенотиазины, психостимуляторы и бензодиазепины) можно использовать при бо­ли любой интенсивности, когда обезболивание ограничено дозозависимыми побочными эф­фектами основного анальгетика.

Дополнение к лечению боли включает создание поддержки, информацию и развитие оп­ределенных навыков у больного в рамках кризисной модели лечения. Когнитивно-поведен­ческие техники, такие как релаксация, отвлечение внимания и десенситизация, также по­лезны.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Practice guideline for treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry (Suppl)

156:1-20, 1999.

2. Breitbart W, Holland JC: Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1993.

3. DeFlorio ML, Massie MJ: Review of depression in cancer: Gender differences. Depression 3:66—80, 1995.

4. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al: Prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA

249:751-757, 1983.

5. Holland JC (ed): Psycho-Oncology. New York, Oxford University Press, 1998.

6. Roth AJ, Massie MJ: Psychiatric complications in cancer patients. In Hall L (ed): American Cancer Society Textbook

of Clinical Oncology. Atlanta, Georgia, American Cancer Society, In Press.

508

X. Консультативная психиатрия

7. Roth AJ, McClear KZ, Massie MJ: Oncology. In Stoudemire A, Fogel B, Greenberg D (eds): Psychiatric Care of the

Medical Patient. New York, Oxford University Press, In Press.

8. Shuster JL, Stern ТА, Greenberg DB: Pros and cons of fluoxetine for depressed cancer patients. Oncology 6:45—55,

1993.

9. U.S. Department of Health, Management of Cancer Pain, Clinical Practice Guidelines. Washington, DC, U.S.

Government Printing Office, 1994.

Г лава 74. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Alan M. Jacobson, M.D.