7. Каково лечение судорожных припадков при алкогольном абстинентном синдроме?

Для лечения судорожных припадков следует использовать бензодиазепины — чаще всего препараты длительного действия, такие как хлордиазепоксид, диазепам или хлоразепат. Не-

Глава 20. Расстройства в результате употребления алкоголя 133

которые клиницисты избегают назначения диазепама, так как он способен вызывать эйфо­рию. Для пожилых пациентов и лиц с сопутствующей печеночной недостаточностью для из­бежания накопления активных метаболитов парентерально могут назначаться бензодиазепи-ны короткого действия, такие как оксазепам или лоразепам.

8. Следует ли назначать пациентам фенитоин для профилактики судорожных припадков при синдроме отмены алкоголя?

Не считая пациентов, у которых судорожные припадки отмечались ранее, существует ма­ло данных, поддерживающих применение фенитоина для лечения или профилактики судо­рожных припадков при синдроме отмены алкоголя.

9. Что такое синдром Вернике—Корсакова?

Болезнь Вернике, или энцефалопатия Вернике, характеризуется спутанностью сознания и сонливостью, атаксией и окулярными расстройствами (обычно вследствие слабости или паралича VI пары черепных нервов), включая нистагм. Синдром Вернике может начинаться остро или развиваться постепенно, в течение недели и более.

Корсаковский психоз представляет собой состояние амнезии, обычно сопровождающей синдром Вернике; у пациента отмечается антероградная амнезия (неспособность сохранить новые воспоминания, даже имя врача), возможна также ретроградная амнезия (неспособ­ность вспомнить прошлое). Тем не менее, эти пациенты представляются понятливыми, реа­гирующими на стимулы и психически нормальными; они могут пытаться покрыть недоста­ток памяти посредством придумывания ответов или «конфабуляций». При проведении «тес­та с ниткой», применяемого для диагностики корсаковского психоза, врач просит пациента взять воображаемую нить в свою руку, и пациент подчиняется, словно эта нить реально су­ществует.

Лечение тиамином может привести к практически полному исчезновению зрительных проблем и атаксии, но спутанность и амнестические симптомы могут не так хорошо подда­ваться терапии. Быстрое лечение синдрома Вернике может предотвратить развитие корса­ковского психоза; если лечение запаздывает, пациент может стать дементным и неспособ­ным к уходу за собой. Таким образом, энцефалопатия Вернике является неотложным состо­янием.

10. В каких случаях необходим тиамин?

При хроническом алкоголизме часто отмечается недостаточное питание. Дефицит тиа­мина встречается нередко и может привести к развитию синдрома Вернике—Корсакова. Ле­чение состоит в немедленном назначении тиамина в дозе 100 мг внутримышечно, с последу­ющим ежедневным введением 100 мг внутримышечно или перорально на протяжении 2 нед. В силу того, что введение глюкозы может истощать и без того скудные запасы витаминов группы В, тиамин следует вводить до назначения глюкозы.

11. Каковы соматические осложнения хронического приема алкоголя? Гастроинтестинальные осложнения. Гастроинтестинальные проявления включают гаст­ рит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, варикозное расширение вен пи­ щевода, алкогольный гепатит, цирроз печени и панкреатит. Все данные состояния, исключая цирроз, зачастую обратимы при воздержании от приема алкоголя. Хотя цирроз развивается у меньшинства алкоголиков (15—20%), большинство пациентов с циррозом страдают алкого­ лизмом (50—80%). Терапевтические дозы ацетаминофена у лиц с алкоголизмом могут оказы­ вать гепатотоксический эффект.

Неврологические осложнения. Синдром Вернике—Корсакова представляет собой неотлож­ное состояние (см. вопрос 9). Печеночная энцефалопатия может развиваться вследствие то­го, что печень утрачивает способность к метаболизации и детоксикации различных веществ. Звездочки или «печеночные знаки» появляются поздно; к ранним признакам относятся спу­танность, ажитация и личностные изменения. Периферическая нейропатия бывает обычно

134 III. Основные клинические расстройства и проблемы

симметричной и поражает нижние конечности. При продолжении алкоголизации может раз­виться алкогольная деменция с нарушениями памяти, абстрактного мышления и научения новым навыкам. При синдроме Вернике—Корсакова может отмечаться дегенерация мозжеч­ка, вызывающая появление раскачивающейся походки. Прекращение приема алкоголя и ви­таминотерапия могут облегчить данные состояния.

Сердечно-сосудистые осложнения. Появление артериальной гипертензии связано с чрезмерным употреблением алкоголя; пациенты, которые продолжают много пить, поми­мо прочего, могут не отвечать на терапию гипотензивными препаратами. При воздержании АД у многих пациентов приходит в норму. Алкогольная кардиомиопатия обладает неспеци­фическими проявлениями и диагноз ставят обычно на основании наличия алкогольной за­висимости в анамнезе. Наличие алкогольной кардиомиопатии следует подозревать у пациен­тов моложе 50 лет с клинической картиной сердечной недостаточности. Прием алкоголя и синдром отмены алкоголя могут вызвать синусовую тахикардию.

Легочные осложнения. У алкоголиков отмечается повышенный риск в отношении тубер­кулеза и бактериальных пневмоний; кроме того, при возникновении рвоты и нарушенном уровне сознания у них может развиться аспирационная пневмония. Учитывая, что 80% алко­голиков являются курильщиками, у них повышен риск бронхита, эмфиземы легких и хрони­ческой обструктивной болезни легких.

Гематологические осложнения. Ранним лабораторным проявлением алкоголизма является макроцитоз (увеличение числа эритроцитов). Макроцитоз может быть обусловлен недостат­ком фолатов или прямым токсическим действием алкоголя (не связанным с дефицитом ви­таминов). Железодефицитная анемия у алкоголиков может развиваться вследствие желудоч­но-кишечного кровотечения, но связанный с ней низкий корпускулярный объем может быть скрыт за сопутствующим макроцитозом. Алкоголь нарушает выработку и деятельность белых клеток крови, как нейтрофилов, так и лимфоцитов, увеличивая риск инфекции. Может по­давляться также выработка тромбоцитов и нарушаться их функция. Кроме того, увеличение селезенки, вторичное по отношению к поражению печени, может вызвать тромбоцитопению вследствие повышенного разрушения тромбоцитов.

Эндокринные осложнения. Алкоголь снижает уровень тестостерона у мужчин, влияя на ги­пофиз и яички, и нарушает метаболизм эстрогенов в печени, повышая их уровень. Оба эти фактора могут приводить к появлению признаков феминизации, таких как гинекомастия и распределение жира по женскому типу, сниженному либидо, атрофии яичек и импотенции. У женщин отмечаются нерегулярные менструации, варьирующие от прекращения менструа­ций до чрезмерного кровотечения.