16. Что представляет собой контроль стимулов?

На бихевиоральный ответ в каждой конкретной ситуации в данный момент времени влияет значительное число стимулов как со стороны окружающей среды, так и со стороны тела. В зависимости от прошлого опыта значимые стимулы могут быть: 1) безусловными или

270 VI. Лечебные подходы в психиатрии

условными, вызывающими классические ответы; 2) селективными стимулами, которые предсказывают оперантный ответ, или 3) стимулами, способными вызывать оба вида ответов. Лечебные подходы, основанные на контроле стимулов, заключаются в установлении сово­купности этих стимулов посредством тщательной бихевиоральной оценки и реализации стратегий, ограничивающих их влияние. Методики контроля стимулов используются исклю­чительно при терапии ожирения и при прекращении курения.

Например, тучные пациенты научаются распознавать условные стимулы (из предшеству­ющего классического научения) и предсказывающие стимулы (из предшествующего опе-рантного научения), которые могут провоцировать прием пищи в ситуации, когда пациент не голоден. Пациент, принимающий пищу, когда он подавлен, скучает или находится в гневе, научается распознавать данные стимулы и обучается действовать более здраво, вместо того, чтобы совершать вредные для здоровья действия (например, совершить прогулку, позвонить другу). В необеденное время пищу можно убирать, а прием пищи ограничить лишь обеден­ным столом (вместо еды во время просмотра телевизора или чтения). Пациенту можно дать специальные упражнения, направленные на замедление приема пищи и осознание потреб­ления пищи. Более медленный прием пищи может усилить удовольствие, гедонистическая ценность пищи может уменьшить общее количество поглощаемых калорий. Кроме того, счи­тается, что более медленный прием пищи дает мозгу достаточно времени для соответствую­щего ответа на повышение уровня глюкозы, который обусловливает ответную реакцию на­сыщения.

17. Каким образом работает биологическая обратная связь?

Биологическая обратная связь заключается в использовании особых приборов, позволя­ющих получить информацию (обратная связь) об изменениях некоторых физиологических процессов пациента, которую не удается получить обычным путем (т.е. волновая активность мозга, мышечное напряжение, артериальное давление). Получение обратной связи на протя­жении определенного периода времени может помочь пациенту научиться контролировать определенные физиологические процессы-мишени (т.е. тревогу, мышечное напряжение) по­средством оперантного обусловливания. Например, осведомленность об а-волновой актив­ности посредством ее отображения на мониторе биологической обратной связи может по­мочь пациенту добиться ответа в виде релаксации (см. гл. 46).

18. Как структурирована бихевиоральная терапия?

Основой бихевиоральной терапии является первоначальный анализ поведения, процесс тщательной документации и регистрации конкретных обстоятельств, при которых возника­ет и поддерживается имеющееся проблемное поведение. В ходе терапевтических сессий и ре­гулярных домашних заданий врач и пациент выполняют специфическую серию терапевти­ческих задач, основанных на бихевиоральном анализе. Вследствие того, что бихевиоральная терапия четко ориентирована на цель, пациенту обстоятельно объясняются цели лечения, оценивается и обсуждается прогресс и устанавливаются новые цели на следующую стадию лечения. Успехи лечения поддерживаются посредством последовательных сессий и постоян­ных домашних заданий. В ходе этого процесса бихевиоральная терапия преобразует проб­лемное поведение в желаемом направлении.

План лечения может включать микроанализ, который фокусируется на обстоятельствах, при которых проявляется клиническая проблема и макроанализ, который устанавливает вза­имосвязь между имеющейся проблемой и другими, более широкими проблемными областя­ми (например, дефицит социальных навыков, супружеские проблемы).