Глава 38. Пограничное расстройство личности 243

• Проводите физикальное обследование только в присутствии взрослого, независимо от пола врача или пациента. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают значительные пробле­ мы при вторжении в их личное пространство и могут неверно толковать значение физикаль- ного обследования или других процедур. В состоянии гнева пациенты могут также сознатель­ но или бессознательно искажать воспоминания о физикальном контакте.

Дополнительные общие рекомендации:

• Помните о высоком риске коморбидного злоупотребления психоактивными вещества­ ми и большой депрессии. Избегайте назначения препаратов, вызывающих привыкание. Рас­ смотрите возможность назначения лечения или направления пациента для лечения данных состояний.

• Старайтесь наладить комплайенс, действуя прямо, спокойно и неосуждающе; рассмот­ рите возможность заключения письменных контрактов.

• Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное—белое» или «все или ничего». Предоставьте пациенту выбор. Рассмотрите возможность компромисса.

• Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе.

• Соблюдайте баланс. Постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы паци­ ента чрезмерно или недостаточно?» Целью является достижение «золотой середины».

15. Обладают ли пациенты с прл дееспособностью для принятия медицинских решений?

Как правило, да. Пациенты, страдающие ПРЛ, подвержены кратким психотическим эпи­зодам и нарушениям мышления, особенно при воздействии стресса; временами это может влиять на их дееспособность. Спокойного, структурированного сообщения пациенту инфор­мации о факторах риска и преимуществах лечения зачастую достаточно для восстановления его способности принимать участие в медицинских решениях. Если присутствуют сомнения, проконсультируйтесь у специалиста в области охраны психического здоровья.

ДИСКУССИЯ

16. Пациентам, страдающим прл, необходимо лишь пытаться стать сильнее и иметь более вы­ сокую мотивацию действовать зрело, по-взрослому. Психотропным препаратам нет места в лече­ нии.

За

\. Хотя исследования подтверждают, что в развитии YYP J\ принимают участие биологиче­ские, генетические и экзогенные факторы, исследования убеждают также и в отсутствии фармакологического «лечения выбора». Эффекты всех изученных классов препаратов колеб­лются от умеренного до наилучшего.

2. Пациенты с ПРЛ обладают неадекватными социальными навыками; лекарства не заме­ щают необходимости обучения новым социальным навыкам.

3. Данные подтверждают, что нарушение контроля за поведением, наблюдаемое у паци­ ентов с ПРЛ, все же подвластно их контролю. Например, когда ограничения устанавливают­ ся твердо, поведение улучшается. Применение всех лекарственных препаратов связано с ри­ ском, который является неоправданным в ситуациях, когда контроля можно достичь посред­ ством поведенческих вмешательств.

4. Пациентам с ПРЛ нельзя доверять. Они будут использовать лекарства для совершения суицидальной попытки, будут заниматься самолечением своего нестабильного настроения, у них развивается психологическая и физическая зависимость; кроме того, они будут исполь­ зовать предписанные препараты столь беспорядочным образом, что лечебные попытки ока­ жутся неадекватными и не приведут к нужным результатам.

Против

1. Наличие ПРЛ не обеспечивает защиты против обычных расстройств по Оси I, отвеча­ющих на медикаментозную терапию. В действительности ПРЛ часто сопровождаются следу­ющими нарушениями: расстройства настроения, расстройства, связанные с приемом психо­активных веществ, тревожные расстройства, нарушения половой идентичности, расстрой­ства пищевого поведения и прочие расстройства личности. ПРЛ более всего перекрывается

244 V. Расстройства личности

другими расстройствами личности; часто встречается коморбидность с расстройствами на­строения (особенно с дистимией и большой депрессией) и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Временами коморбидность может быть следстви­ем перекреста диагностических критериев, но исследования указывают, что, как минимум, у некоторых пациентов пограничные симптомы отражают характерологический вариант в рамках аффективного спектра. Клиницист должен учитывать дополнительные синдромы, которые могут служить основанием для отдельных терапевтических подходов. Задержка в на­значении эффективного лечения сопутствующих психических заболеваний не может быть оправдана.

2. Психофармакологические вмешательства действуют на конкретные симптомы-мише­ ни (тревога, нарушение поведенческого контроля, острые или хронические нарушения вос­ приятия и эмоциональная лабильность). Редукция симптома может увеличить эффектив­ ность других психосоциальных вмешательств.

3. Низкие дозы нейролептиков способны уменьшать когнитивные симптомы, такие как магическое мышление, иллюзии, идеи отношения, отклонения от темы и обстоятельность. Исследования показывают их превосходство над плацебо при оценке глобального функцио­ нирования, враждебности, гнева, импульсивности и субъективного ощущения депрессии. Однако у большинства пациентов отмечается лишь умеренное улучшение, и они продолжа­ ют соответствовать критериям ПРЛ. У других пациентов улучшения не отмечается и/или они не могут переносить побочные эффекты препаратов. Вследствие риска развития поздней ди- скинезии нейролептики чаще используются в периоды острого стресса или декомпенсации, чем для долговременной поддерживающей терапии.

4. Контролируемые фармакологические исследования и клинический опыт подтвержда­ ют, что у некоторых пациентов с ПРЛ эмоциональная лабильность и импульсивность умень­ шаются при использовании карбамазепина, лития и ингибиторов моноаминооксидазы.

5. Назначения малых транквилизаторов у пациентов с ПРС следует избегать, вследствие их способности вызывать зависимость и растормаживание импульсов. Несмотря на эти отно­ сительные противопоказания, при осторожном контролируемом применении у некоторых пациентов наступает улучшение.

6. Хотя, принимая решение о назначении любого препарата, следует взвешивать риск су­ ицида, передозировка является обычно следствием межличностных проблем, и пациент

предоставляет множество возможностей для своего «спасения». Многие врачи считают, что

если эта проблема обсуждается серьезно, основываясь на фактах, пациенты, страдающие ПРЛ, сознательно и последовательно избегают передозировки психотропных препаратов, предписанных врачом.

17. Поддается ли ПРЛ лечению? Каким образом оно лечится?

Согласно определению, расстройство личности представляет собой стойкое нарушение. В связи с этим некоторые теоретики считают, что ПРЛ не поддается лечению и, терапия, осо­бенно аналитическая, может вызвать ухудшение. Более современные теоретики (особенно представители краткого динамического и когнитивно-поведенческого направления) счита­ют, что симптомы ПРЛ могут быть значительно ослаблены и, возможно, разрешены.

Linehan с успехом обучил пациентов, страдающих ПРЛ, следить, распознавать и регули­ровать болезненный аффект; подавлять несоответствующее поведение, связанное с аффек­том, или перефокусировать внимание на стимулы, не вызывающие дистресс. Данная техни­ка ослабляет негативные эффекты интенсивного аффекта на межличностные взаимоотноше­ния. В клинической практике для управления чувством гнева пациенты могут научиться рас­познавать гнев, анализировать его причины, успокаивать себя и затем сознательно вызывать поведение, противоположное гневу. Например, после осознания, что гнев связан с интере­сом мужа к художественной работе подруги, пациентка может легко избегать обсуждения ра­боты и вместо этого спросить относительно рабочего дня и, посредством этого, противодей­ствовать импульсу к нападению. Успех данного подхода подтвержден контролируемыми эм­пирическими данными.