20. В каких случаях следует использовать специальный «ночной будильник»?

Ночной будильник следует использовать в тех случаях, когда более простые поведенче­ские методики оказались неэффективными и когда ребенок достаточно мотивирован для со­трудничества. Данный подход лучше всего работает, если ребенок старше 8 лет, а врач, назна­чающий терапию, не имеет против никаких возражений и знает возможностях такого рода терапии. Несмотря на некоторые сомнения, по мнению многих экспертов, применение «ночного будильника» является наиболее радикальным методом терапии ночного энуреза. По сравнению с терапией имипрамином, использование «ночного будильника» сопровожда­ется более высокой частотой исчезновения ночного энуреза (70% против 65%) и резким сни­жением частоты рецидивов (10—15% против 50—100%); таким образом, становится любопыт­но, почему менее 5% врачей рекомендуют данный метод.

Новейшие будильники обладают небольшим весом, удобны в использовании, недороги и доступны.

21. Каким образом используются «ночные будильники»?

Подобные будильники помещаются вовнутрь или прикрепляются снаружи нижнего бе­лья и, как правило, не нарушают сон. Родителям и детям следует поэкспериментировать с бу­дильником перед его использованием; важно продемонстрировать, что несколько капель жидкости включают звуковой сигнал, но не вызывают никакой боли. Следует стремиться к тому, чтобы ребенок воспринимал будильник как часть лечебной программы. Опять же, тренировка перед отходом ко сну помогает сделать пробуждение на сигнал будильника более легким. Ребенок может отрепетировать это следующим образом: он должен активировать бу­дильник несколькими каплями воды, встать, помочиться, надеть сухую одежду, переустано­вить будильник и вернуться в постель. Ключевой целью является пробуждение до того, как одежда станет мокрой; можно превратить процесс обучения в игру «сирена».

Глава 59. Энкопрез и энурез 393

Родителей следует проинформировать о необходимости выждать несколько секунд после звонка до того, как самим будить ребенка (будить можно, например, касаясь лица ребенка мокрой тряпочкой), когда ребенок проснулся, дать ему выключить будильник. Участие ре­бенка должно быть максимальным. Будильник следует использовать в течение целого меся­ца после исчезновения симптомов энуреза (обычно через 2—3 мес. терапии). При рецидивах (если они возникают), как правило, возобновляют применение будильника на несколько ме­сяцев.

22. Каково медикаментозное лечение энуреза?

Если нефармакологические методы оказались неэффективны, следует рассмотреть воз­можность назначения имипрамина и десмопрессина (DDAVP).

23. Каким образом проводится терапия энуреза имипрамином?

С 1960 г. в нескольких десятках исследований была продемонстрирована эффективность имипрамина при энурезе. Начальная доза препарата составляет 25 мг/сут., при отсутствии эффекта не следует быстро повышать дозу. При необходимости дозу можно увеличивать на 25 мг в неделю до достижения терапевтической эффективности или появления нежелатель­ных побочных эффектов (например, антихолинергических симптомов) или до достижения максимальной суточной дозы 5 мг/кг. Обычно терапевтическая суточная доза находится в ди­апазоне 75-125 мг. Для детей, у которых недержание отмечается в начале ночи, общую суточ­ную дозу можно разделить следующим образом: половину дозы принимают днем, а вторую — за 1 ч до сна; для детей с другим суточным ритмом энуреза всю дозу назначают за 1 ч до сна.

Электрокардиограмму снимают до первого назначения, а затем при каждом повышении дозы свыше 3,5 мг/кг. Хотя можно оценивать различные параметры ЭКГ, основная опасность заключается в хинидиноподобном эффекте имипрамина, который может приводить к разви­тию аритмии сердца, если интервал QT (скорригированный с учетом частоты сердечных со­кращений) превышает 450 мс. В некоторых исследованиях указывается, что успех лечения наиболее вероятен, когда общий сывороточный уровень имипрамина и дезипрамина превы­шает 80 мг/мл.

У некоторых детей отмечается временный эффект на прием имипрамина (например, на 2—3 нед.), после чего развивается толерантность на каждое успешное повышение дозы, вплоть до достижения полной суточной дозы. Успешным лечение имипрамином является у 60% детей, однако после прекращения приема препарата частота рецидивов составляет 50-100%. Кроме того, у имипрамина узкое окно терапевтических доз. Большое число траги­ческих случаев в педиатрии развивается вследствие передозировки трициклических препара­тов; многие из них связаны с недостаточным соблюдением мер предосторожности.