13. Каким образом можно предотвратить или купировать позднюю дискинезию?

Пациентов, получающих терапию нейролептиками, следует обследовать на предмет на­личия аномальных непроизвольных движений перед началом терапии, затем - каждые 6 месяцев или при изменении дозы, а также при появлении подозрительных движений. При поддерживающей терапии пациенты должны получать наиболее низкие эффективные дозы препарата. При обследовании аномальные движения становятся более очевидными, ко­гда пациент не знает, что за ним наблюдают, или когда он сконцентрирован на выполнении заданий, таких как быстро чередующиеся движения. Дискинезии при синдроме отмены мо­гут возникать вскоре после отмены нейролептика. В небольшом, но существенном проценте случаев поздняя дискинезия может становиться стойкой и приводить к обезображиванию.

К сожалению, эффективного лечения поздней дискинезии не существует; хотя витамин Е (в дозе 400 ME 3—4 раза в сутки) вызывал уменьшение симптомов у некоторых пациентов, особенно у лиц молодого возраста или у которых синдром развился недавно. Представляет­ся, что атипичный нейролептик клозапин не вызывает данного нарушения и может облегчать симптомы у пациентов с уже развившейся поздней дискинезией (см. ниже), нуждающихся в продолжении антипсихотической терапии. Рисперидон, оланзапин и кветиапин, видимо, гораздо меньше склонны вызывать данный синдром, чем типичные нейролептики, хотя дан­ные по долговременному применению этих препаратов в настоящее время ограничены.

314 VI. Лечебные подходы в психиатрии

14. Опишите злокачественный нейролептический синдром.

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) представляет собой потенциально фатальный побочный эффект, который включает:

• гипертермию (до 42°С) при отсутствии инфекции;

• ригидность (по типу «свинцовой трубы» и генерализованная) и прочие неврологичес­ кие признаки (например, акинезия и дискинезия);

• вегетативная дисфункция, приводящая к тахикардии, лабильной гипертензии, обиль­ ной потливости и бледности (сочетание симптомов широко варьирует);

• изменения психического статуса варьируют от мягкой оглушенности, вплоть до ступо­ ра и комы (примерно у 70% пациентов);

• другие возможные симптомы включают: рабдомиолиз* (с повышением уровня креа- тинфосфокиназы в 40—90% случаев), дизартрию, дисфагию, мутизм, рефлекс Бабин- ского, гиперсаливацию, опистотонус.

ЗНС, как правило, развивается спустя 2 нед. после назначения или повышения дозы ти­пичных нейролептиков, но может появляться и спустя месяцы терапии постоянной дозой препарата. Он развивается в течение 24—72 ч и продолжается 5—10 дней при пероральном приеме препарата и значительно дольше при внутримышечном введении депонированных форм. Смертность при ЗНС составляет 15—20%. Необходима быстрая постановка диагноза и отмена нейролептиков. Лечение первично поддерживающее, однако полезны могут быть дантролен и бромкриптин. Описаны отдельные случаи развития ЗНС, связанные с приемом клозапина, рисперидона и оланзапина.

15. Что такое клозапин?

Клозапин (клозарин) — трициклический дибензодиазепиновый нейролептик. Он был синтезирован в 1960-х гг., но удален с американского рынка после того, как в Финляндии в 1970-х гг. умерли 8 из 16 пациентов, у которых на фоне приема клозапина развился аграну-лоцитоз. В других странах он продолжал использоваться и после этого. В 1990 г. он повторно поступил в продажу в США, после того, как было продемонстрировано, что в сравнении с ти­пичными нейролептиками:

• Клозапин более эффективен при лечении шизофренических пациентов, резистентных к терапии; его эффективность охватывает как продуктивные психотические симптомы (та­ кие как галлюцинации и бред), так и хронические негативные симптомы (такие как социаль­ ная изоляция, ангедония, притупление аффекта и недостаточная инициативность).

• Клозапин менее склонен вызывать дофаминергические побочные эффекты (такие как псевдопаркинсонизм, поздняя дискинезия и повышение уровня пролактина).