8. Как проводить дифференциальный диагноз между шизофренией, маниакально-депрессивным расстройством и прочими психиатрическими состояниями?

Дифференциальный диагноз шизофрении и других психиатрических состояний, мани­фестирующих проявлением психотических симптомов, сложен. Его лучше всего проводить по результатам лонгитудинального наблюдения за течением болезни. Данная дифференци-ровка имеет ключевое значение, так как эффективное лечение сильно различается в зависи­мости от существующего состояния. При аффективных расстройствах (маниакально-деп­рессивное расстройство и большая депрессия) продолжительность психотических симпто­мов относительно невелика, в сравнении с аффективными симптомами. Шизофреноформное расстройство, по определению, включает симптомы шизофрении, присутствующие на про­тяжении менее 6 мес.

Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством могут иметь идеи, граничащие с бредом, но, в большинстве случаев, расценивают свои симптомы, по меньшей мере, как не­что иррациональное. Краткие реактивные психозы могут возникать у пациентов с погранич­ным или иным расстройством личности, а также при диссоциативных расстройствах. При посттравматическом стрессовом расстройстве во время флэшбэков (flashbacks) могут возникать зрительные, слуховые, тактильные и обонятельные галлюцинации. Убеждения и переживания не должны рассматриваться как бредовые или психотические, если они име­ют место в контексте религиозных или культуральных воззрений личности.

9. Что является причиной шизофрении?

На этот вопрос до сих пор нет ответа. Однако множество факторов играют роль в патоге­незе шизофрении, которая зачастую рассматривается как группа расстройств с часто встре­чающимися симптомами.

Факторы, играющие роль в этиологии шизофрении

Генетические факторы (см. вопрос 10) Эндокринные факторы Структурные изменения мозга Вирусные и иммунные факторы

Нейрохимические изменения Нейропсихологические изменения

* ЛТНВЗ — лабораторный тест на наличие венерических заболеваний (VDRL — Venereal Disease Research Laboratory test), ПРЭА — плазмин-реагиновый экспресс-анализ, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека.

76 III. Основные клинические расстройства и проблемы

В исследованиях структуры мозга не удалось найти патогномоничное для шизофрении повреждение, но было обнаружено множество отклонений. По результатам КТ, ЯМР-томо-графии и посмертных исследований у пациентов с шизофренией удалось обнаружить изме­нения в коре фронтальной, височной долей, в области лимбической системы и базальных ганглиев, а также в симметрии мозга. Некоторые из данных находок были подкреплены из­менениями, обнаруженными при исследовании регионального мозгового кровотока, прове­дении функциональной ЯМР-томографии и позитронно-эмиссионной томографии.

При шизофрении также имеют место множественные нейрохимические изменения. Давно было замечено, что чрезмерная дофаминергическая активность в центральной нервной сис­теме играет ключевую роль в развитии шизофренических симптомов. Кроме того, имеются неопровержимые данные о вовлеченности норадреналинергической, серотонинергической, холинергической (мускариновой и никотиновой) и глютаматергической систем, а также си­стемы ГАМК и нейропептидов.

При проведении различных нейропсихологических и психологических измерений обна­руживаются нейропсихологические изменения.

У пациентов, страдающих шизофренией, было обнаружено наличие аномалии информаци­онных процессов, фиксируемых непрерывным исполнительским тестом. Кроме того, у них также обнаруживается аномалия сенсорных процессов в виде изменения следящих движений глаз, вызванных потенциалов РЗОО, Р1, и отклонение в слуховом ответе Р50.

Участие эндокринных факторов подозревалось давно. Среди женщин отмечается тенденция к более позднему развитию шизофрении, и у них развиваются менее тяжелые симптомы, чем у мужчин. У мужчин шизофрения возникает, как правило, в пубертатном периоде. При шизо­френии обнаруживаются изменения секреции пролактина, мелатонина и функции щитовид­ной железы.

Вирусные и иммунные факторы также играют свою роль. Хотя поиск вируса, вызывающе­го шизофрению, не увенчался успехом, многие факторы указывают на такую возможность. Например, обнаружено множество иммунных изменений, включая IgA, IgG и IgM. Более то­го, значительно большее, чем ожидалось, число пациентов с шизофренией, родились в кон­це зимы и начале весны. Это приводит к гипотезе о том, что перинатальные вирусные инфек­ции могут становиться причиной шизофрении.

Психосоциальные факторы более не рассматриваются в качестве причины шизофрении, но определенно играют роль в течении болезни.