13. Каковы признаки наличия проблем во взаимоотношениях доктор-пациент?

• Фантазии о спасении («Только я могу вылечить этого пациента»).

• Защитная поза перед коллегами, семьей или другими сотрудниками; беспокойство, вы­ ражаемое персоналом клиники или госпиталя по поводу поглощенности врача пациентом.

• «Особые» действия или отклонение от обычного поведения или процедур, включая со­ хранение секретов от коллег, персонала или консультантов; домашние телефонные звонки;

242 V. Расстройства личности

предоставление пациенту личной информации; рассказ пациенту о стрессе личного характе­ра сокровенным образом; согласие «только выпить кофе», ощущение сексуального напряже­ния в присутствии пациента или ощущение вины из-за времени, проведенного с пациентом, а также мысли и чувства по отношению к пациенту.

Эти признаки становятся ключевыми проблемами во взаимоотношениях между врачом и пациентом, когда они из разряда необычных событий, становятся, скорее, правилом. Об­щей чертой для всех этих признаков является утрата равновесия или объективности в мыслях, чувствах и поведении врача по отношению к конкретному пациенту. Ключом к восстановле­нию необходимой объективности является осознание врачом, что нечто нарушило баланс его взаимоотношений с пациентом и что оно должно быть исправлено для обеспечения компе­тентного лечения. Зачастую полезной может оказаться формальная или неформальная кон­сультация с коллегами.

14. Существуют ли рекомендации для успешного лечения пациента с прл, когда первичной це­лью врача является соматическая стабильность и лечебный комплайенс? Помощь при нарушенном контроле над эмоциями:

• Обеспечьте структуру. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают интенсивные, плохо понятные эмоции, а их мышление становится рассеянным и дезорганизованным. Они испы­ тывают последовательные трудности при обеспечении порядка во внутреннем опыте. Време­ нами самодеструктивное поведение является лучшей, хотя и примитивной попыткой «при­ землить» их эмоциональное состояние. Пациенты, страдающие ПРЛ, испытывают значи­ тельно меньшее смятение и предпринимают меньше негативных поступков, если их окруже­ ние является четко структурированным. Они нуждаются в ясных видах на будущее и четком определении ролей.

• Будьте выдержанными. Пациенты с ПРЛ переполнены эмоциями и успокаиваются, ко­ гда психиатр спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Избегайте выражения чрезмерных эмоций.

• Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же время четко устанавливая ожидание поведенческого контроля. Многие (возможно, боль­ шинство) пациентов с ПРЛ выросли в травматичном и склонном к насилию окружении. Чув­ ства и потребности этого ребенка игнорировались. Вырастая, такие дети превращаются во взрослых, которые, с одной стороны, переоценивают важность своих эмоций и, с другой — глубоко смущены и приведены в смятение собственными эмоциональными переживаниями.

• Рассмотрите возможность проведения частых, коротких, регулярных контактов для нуждающихся, зависимых или соматизированных пациентов с ПРЛ. Мягко ободряйте паци­ ента, обсуждая с ним взаимосвязь между психологическими стрессорами и эмоциональным стрессом и соматическими симптомами.

• Будьте бдительны в отношение риска суицида. Открыто обсудите этот риск с пациен­ том. При выписывании препаратов учитывайте возможность передозировки, количество вы­ писываемого препарата и число выдач дополнительного количества препарата.

• Будьте готовы назначить консультацию психиатра или психолога. Рассмотрите возмож­ ность направления пациента на психотерапию. Постарайтесь, чтобы это направление не по­ ходило на отвержение; ясно определите роли врачей терапевтов и психотерапевтов.

Помощь в преодолении межличностных барьеров:

• Искренне взаимодействуйте с пациентом, проявляя теплоту и участие, но соблюдая со­ ответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность.

• Своим поведением выражайте профессиональную компетентность и в то же время от­ крыто и буквально признавайте незначительные ошибки. Представление себя как непогре­ шимого или всесильного играет на идеализации пациента с ПРЛ. Идеализация в любом слу­ чае приводит к разочарованию и гневу; никто не может соответствовать фантазиям и совер­ шенству. Модель, в которой врач не предстает совершенством, снижает интенсивность гне­ ва, появляющегося в ответ на ожидаемое разочарование.