5. Каким образом пациент учится исправлять ошибки когнитивных процессов?

Посредством работы с врачом, который задает логические вопросы. Врач может исполь­зовать сократический метод и побуждать пациента к поиску ошибок в рациональном мыш­лении, задавая вопросы следующего типа: «Каковы доказательства того, что это правда? Ка­ковы доказательства того, что это неправда? Можно ли взглянуть на это по-иному?» После выработки альтернативных объяснений врач может сотрудничать с пациентом в плане про-

Вероятно, имеется в виду ошибочное фокусирование на мнимых нарушениях. — Примеч. ред.

262 VI. Лечебные подходы в психиатрии

в едения мини-эксперимента, при котором пациент собирает информацию, подтверждаю­щую, опровергающую или изменяющую предположение.

6. Каким образом исправление когнитивных ошибок приводит к изменениям настроения?

Хотя точные механизмы, принимающие участие в клиническом изменении, неизвестны, предполагается, что тенденция «фильтровать» поступающую информацию сквозь негатив­ные линзы приводит к систематическому исключению позитивной информации, необходи­мой для поддержания сбалансированного видения будущего. Процесс изменения включает вы­полнение домашних заданий. Это является ключевым шагом, так как при этом от пациента требуется совершение конкретного действия по подборке информации (т.е. заполнения фор­мы мониторинга каждодневной деятельности). Пациенты с большей вероятностью будут вы­полнять эти задания, когда они понимают смысл лечения, а также если лечение оказалось эффективным на начальных сессиях терапии (см. вопрос 2). Подобный бихевиоральный компонент повышает уровень активности пациента и чувство самоэффективности. Как толь­ко пациент становится более активным и начинает чувствовать, что ему предоставлены боль­шие возможности, возрастает и возможность получения положительной обратной связи от окружающих. По мере опровержения негативных предубеждений (на основании собственно­го опыта или получения доказательств), настроение улучшается и пациент начинает рассма­тривать большее количество возможностей.

7. В чем роль когнитивно-бихевиорального терапевта отличается от роли психодинамически- ориентированных терапевтов?

Когнитивно-бихевиоральный терапевт занимает в лечебных взаимоотношениях актив­ную, проблемно-ориентированную и директивную позицию. В начале взаимоотношений врач выполняет прямую обучающую роль и применяет к пациенту основные принципы ко­гнитивной терапии. На более поздних стадиях лечения врач играет роль тренера, так как па­циент принимает на себя больше ответственности. Сессии структурированы: врач и пациент 1) совместно устанавливают повестку дня, 2) кратко просматривают предшествующие сес­сии, 3) проверяют домашнюю работу, сделанную пациентом со времени предшествующей сессии, 4) работают с дополнительными темами, вызванными выполнением домашней рабо­ты или событиями прошедшей недели, 5) формулируют домашнее задание на будущую неде­лю, и 6) завершают сессию, суммируя ключевые моменты. По ходу всей сессии врач активно суммирует и выделяет различные аспекты по мере их появления и селективно отбирает проб­лемы для дальнейшей проработки.

Структура типичной сессии когнитивно-бихевиоральной терапии

1. Проверка настроения:

• Определение балла тяжести симптома (например, по опроснику депрессии Бека)

2. Установление повестки дня

3. Еженедельные вопросы:

• Обзор событий, произошедших со времени прошлой сессии

• Ответная реакция пациента на предшествующую сессию и обзор ключевых моментов

• Просмотр домашней работы

4. Основная сегодняшняя тема

5. Формулировка домашней работы на следующую неделю

6. Суммирование ключевых моментов сегодняшней сессии

7. Обратная связь или ответные реакции на сегодняшнюю сессию