Глава 14. Панические атаки и паническое расстройство 105

7. Что такое агорафобия?

Агорафобия представляет собой страх очутиться в месте или ситуации, из которой тяже­ло убежать, неловкой ситуации или ситуации, в которой может быть тяжело получить по­мощь; при этом должны возникать панические симптомы. Тревога, вызывающая данный страх, настолько выражена, что пациент стремится избегать подобных ситуаций или перено­сит их лишь с крайним дистрессом. Агорафобия может отмечаться как при паническом рас­стройстве, так и в отсутствие паники. Лица, страдающие агорафобией, имеют тенденцию ог­раничивать свою активность (например, не ходить в магазины или, в крайних случаях, не по­кидать свои дома). Они могут также выполнять такие действия, но лишь в сопровождении кого-либо, с кем они чувствуют себя в безопасности (например, супруга).

8. Каковы причины панического расстройства?

В семьях пациентов с паническим расстройством оно встречается в 3—6 раз чаще, чем в общей популяции. Исследования показали, что у детей, выращенных матерями, страдаю­щими паническим расстройством, частота развития панических расстройств выше, по срав­нению с пациентами, матери которых не имели панического расстройства. Неясно, отража­ет ли данный факт влияние генетического фактора, приобретенного тревожного ответа или сочетание данных факторов.

Биологическая основа панического расстройства до конца непонятна. Широко распростране­но мнение, что в патогенез паники вовлечен серотонин. Однако выдвигались теории, указываю­щие как на дефицит, так и на избыток серотонина. Известно, что некоторые участки мозга прини­мают участие в образовании панических симптомов. Выброс серотонина в область серого вещес­тва, расположенного вокруг водопровода мозга, может опосредовать ответ в виде необоснованно­го страха. Представляется, что к появлению панических симптомов приводит недостаток серото-нинового «приглушения» этого опосредования. Считается, что миндалевидное тело принимает участие в развитии ответа, обусловленного страхом, который можно приравнять к тревожному предчувствию и фобическому избеганию. Возрастание уровня серотонина в данной области мо­жет вызвать тревогу. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) не помогает установить точную роль серотонина в развитии паники, так как вначале они могут повышать уровень серотонина, посредством ингибиции обратного захвата, а затем — снижать уровень серотонина посредством обратной регуляции постсинаптических рецепторов.

9. Какие препараты эффективны для лечения панического расстройства?

Несколько классов препаратов показали свою эффективность при лечении панического расстройства. Бензодиазепины длительное время были основным средством терапии, хотя не­которые клиницисты призывали к осторожному их использованию вследствие развития то­лерантности и зависимости. Бензодиазепины с быстрым началом действия (такие, как альп-разолам) подходят для быстрого снижения интенсивности панических симптомов. Препара­ты с более медленным началом действия и более длительным периодом полураспада (такие, как клоназепам) могут быть предпочтительны для профилактики панических атак в буду­щем — особенно, когда они принимаются регулярно, согласно установленному режиму. Ин­гибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) (особенно, фенелзин) и трицикличесше антидепрес­санты (имипрамин, кломипрамин) снижают частоту и интенсивность панических атак. СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин) также эффективны.

СИОЗС для многих клиницистов являются средствами первого ряда вследствие предпо­чтительного спектра побочных эффектов по сравнению с ИМАО или ТЦА- Однако следует соблюдать осторожность и начинать лечение с очень малых доз для того, чтобы не вызвать у пациентов отказа от препарата. Дело в том, что в начале терапии СИОЗС могут вызывать ажитацию или тревогу, которые способны запускать панические симптомы. Начальная ажи­тация и задержка положительного эффекта анти депрессантов являются показанием к назна­чению коротко действующих бензодиазепинов для обеспечения немедленного облегчения симптомов. Быстрое облегчение симптомов может уменьшить возможность формирования избегающих форм поведения.

106 III. Основные клинические расстройства и проблемы