17. Каковы принципы терапии большого депрессивного эпизода?

Каждый пациент, у которого установлен диагноз большого депрессивного расстройства, должен выучить принципы лечения. Они включают антидепрессанты, психотерапию, элек­тросудорожную терапию или комбинацию данных методов. Эффективность каждого из дан­ных методов терапии подтверждена множеством исследований. Более того, в систематизиро-

102 III. Основные клинические расстройства и проблемы

ванных исследованиях терапии, проведенных квалифицированными специалистами, вос­станавливаются 80-90% пациентов с большой депрессией.

Установленных рекомендаций по адекватной попытке психотерапии не существует, но до­статочной попыткой является I ч в неделю на протяжении 20 нед., если терапия сфокусиро­вана на помощь при депрессии (например, когнитивная или интерперсональная терапия). Значительное облегчение симптомов наступает обычно спустя 4-6 нед.

Адекватная попытка лечения антидепрессантами представляет собой поддержание тера­певтического уровня препарата на протяжении 4—6 нед. Антидепрессанты, для которых хо­рошо изучено соотношение уровень/ответ, включают: имипрамин, дезипрамин, амитрипти-лин и нортриптилин. Для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксе-тин, циталопрам, пароксетин) адекватная попытка представляет прием 20 мг/сут. на протя­жении 4—6 нед.; для сертралина — 50 мг/сут.

18. Когда пациент считается «рефрактерным» к приему антидепрессантов?

Неудача при двух или более полных попытках (прием максимальной переносимой дозы в течение 6 нед.) может указывать на рефрактерность к данным препаратам. Однако при при­стальном изучении неудач большинства препаратов выявляются неадекватные попытки, не­переносимость побочных эффектов или осложняющие соматические/психосоциальные факторы. Дополнительная, тщательно подобранная попытка лечения обычно приводит к вы­здоровлению (см. гл. 47 и 54).

19. В каких ситуациях депрессивного пациента следует направить к психиатру?

В следующих ситуациях:

• Суицидальный риск.

• Психоз.

• Необходимость госпитализации.

• Неудачная адекватная попытка лечения антидепрессантами.

• Осложняющие соматические или психиатрические коморбидные состояния.

• Подозрение на необходимость комбинированной медикаментозной терапии или пси­ хотерапии.

• Оценка для назначения фармакотерапии.

Психиатр может оказать помощь при остром эпизоде и направить пациента обратно в систему первичной медицинской помощи для проведения поддерживающей терапии. В ка­честве альтернативы, два клинициста могут избрать совместную работу с пациентом, страда­ющим коморбидными соматическим и психиатрическим расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Agency for Health Care Policy and Research: Depression in Primary Care. Rockvill, Maryland, U.S. Department of

Health and Human Services, 1993.

2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual IV. Washington, DC, American Psychiatric

Association, 1994.

3. Beck AT: Depression Inventory. Philadelphia, Center for Cognitive Therapy, 1978.

4. Eisenberg L: Treating depression and anxiety in primary care. N Engl J Med 326:1080-1084, 1992.

5. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M: Depression following myocardial infarction: Impact on 6-month survival,

JAMA 270:1819-1825, 1993.

6. Goldberg DP, Hillier VF: A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychol Med 9:139-145, 1979.

7. Kaplan HI, Sadock BS (eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 6th ed. Baltimore, Williams&Wilkins, 1995.

8. Katon W: Depression: Relationship to somatization and chronic medical illness. J Clin Psychiatry 45:4-11, 1984.

9. Murray CJL, Lopez АО: The Global Burden of Disease, Summary. Geneva, World Health Organization, 1996.

10. Regier DA, Hirschfield RMA, Goodwin FK, et al: The NIMH depression awareness, recognition and treatment pro-

gram: Structure, aims and scientific basis. Am J Psychiatry 145:1351—1357, 1988.

11. Rovner BW, German PS, Clark R, et al: Depression and mortality in nursing homes. JAMA 265:993-996, 1991.

12. Schulberg HC, Burns BJ: Mental Disorders in primary care: Epidemiologic, diagnostic and treatment research direc-

tions. Gen Hosp Psychiatry 10:79-87, 1988.

13. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, et al: Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary

care. The PRIME-MD 1000 Study. JAMA 272:1749-1756, 1994.

14. Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M, First M: Structured Clinical Interview for DSM-IIIR — Nonpatient version

(SCID-NP, version 1.0). Washington, DC, American Psychiatric Press, 1990.