9. Как можно использовать другие более новые препараты?

Бупропион — хороший антидепрессант, единственный представитель в своем классе. Его можно безопасно и эффективно применять у пожилых людей, но всегда при этом иметь в ви­ду возможный риск судорожных припадков. Его нельзя использовать у пациентов с судорож­ными приступами в анамнезе или при органической недостаточности мозга, предрасполага­ющей к судорогам. Следует строго следовать предписанным дозировкам. Преимуществом перед другими препаратами является мягкий стимулирующий эффект, преобладающий над седацией, сопутствующей другим антидепрессантам. К недостаткам можно отнести необхо­димость приема 2 или 3 раза в день, что увеличивает вероятность ошибок, пропущенного приема, ведущего к приему двойной дозы.

Нефазадон и миртазапин могут быть особенно полезны пациентам с тревогой и/или бес­сонницей. Венлафаксин имеет много сходства с действием других препаратов группы СИОЗС, но может быть эффективен в тех случаях, когда другие препараты этой группы не оказывают эффектов. Недавно в ходе рандомизированных исследований, с использованием контрольной группы, была доказана эффективность этого препарата при генерализованном тревожном расстройстве.

рклгся

IL

ные

Глава 66. Психофармакология в геронтологии

453

гическим эф-гение проста-гювоцировать :ния ортоста-

вадежно. На-вйяения неко-ием тирами-редписывать vt соблюдать МАО с неко-iz пользуемые принимать <ли анафи­лаксии, мо-~-:еская гипо-

нкСИОЗС),

ЮНОСТИ ИС-

использова-

последова-шнизм и еще болезни егь в начале пожилых 1очные реак- эффект, коротко-с ме-ктшганидр.

■ классе. Его

в ви-

»с суаорож-

ирастюлага-■■ущсством над

необхо-енного

ft шили бес-группы группы не шьзованием шоованном

10. Каковы альтернативные варианты лечения, если ни один из вышеперечисленных препаратов не удовлетворяет требованиям безопасности и/или эффективности?

Психостимуляторы, такие как метилфенидат, могут быть полезны у очень старых, дрях­лых пациентов с апатическим депрессивным состоянием, например у соматически больных, не принимающих участия в своем лечении, не желающих ухаживать за собой, не принимаю­щих пищу. Несмотря на репутацию этих препаратов, как подавляющих аппетит, в таких усло­виях их эффект выражается в общем подъеме аппетита, энергии и интереса к окружающему. Стимуляторы имеют мало противопоказаний, даже пациенты с патологией сердца могут пе­реносить их. Осторожный подход, начало терапии с небольших доз и мониторинг витальных функций рекомендуются после каждого изменения дозы.

Электросудорожная терапия — другая альтернатива для очень пожилых пациентов. Несмо­тря на свою дурную репутацию, ЭСТ — один из наиболее безопасных методов лечения многих больных. Следует исключить повышенное внутричерепное давление, провести консультацию с кардиологом больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В дополнение, при наличии в анамнезе отслойки сетчатки, необходима консультация лечащего офтальмолога, так как рез­кое повышение внутриглазного давления может привести к некоторым проблемам.

11. Как следует лечить тревожные состояния у пожилых пациентов?

В первую очередь необходима тщательная диагностика. У многих возрастных больных, ведущим симптомом у которых является тревога, действительным диагнозом может стать де­прессивное состояние. Анксиолитики не оказывают на этих больных нужного эффекта. В действительности седативные препараты могут даже ухудшить состояние. Необходимо назначить антидепрессанты, которые часто в этой ситуации дают быстрый и значительный эффект, еще до развития полноценного антидепрессивного действия. Венлафаксин (эфеве-лон) может быть хорошим выбором, поскольку недавно доказал свою эффективность, в том числе и при генерализованном тревожном расстройстве.

Если необходимо назначение анксиолитической терапии, то рекомендуются небольшие дозы бензодиазепинов: лоразепама или оксазепама, каждый из которых метаболизируется в крови путем окисления. Поскольку этот процесс не подвержен значительным изменениям с возрастом, эти анксиолитики не кумулируют, как остальные, в результате замедления мета­болизма. Такой уникальный путь метаболизма не означает, тем не менее, что пожилые боль­ные должны получать лоразепам и оксазепам в тех же дозах, что и молодые пациенты. Пожи­лые люди намного более уязвимы к побочным эффектам бензодиазепинов — постуральной атаксии и амнестическим явлениям. Во всех случаях нужно использовать минимально воз­можные дозы и тщательно контролировать проявления токсичности.

Буспирон не может использоваться для замены бензодиазепина, так как пациент не по­чувствует немедленного облегчения. Буспирон пригоден иногда для длительной терапии ге­нерализованного тревожного расстройства, к тому же есть определенные свидетельства о не­котором антидепрессивном его эффекте. Однако он не очень эффективен для быстрого ку­пирования ни симптомов депрессии, ни как препарат для лечения ситуационной тревоги.

Не пренебрегайте нефармакологическим лечением, например такими техниками, как контроль тревоги, упражнения на расслабление, глубокое дыхание и смена повседневного окружения.