Глава 51. Седактивные/гипнотические средства 331

но по 5 ч и чувствовала, что продолжение приема будет для нее полезным. В ходе последней недели она несколько раз просыпалась рано и не могла вновь заснуть, но, в целом, ее настро­ение было хорошим. В связи с этим ей были даны два дополнительных блистера золпидема по 10 мг для использования по необходимости.

Следующий визит пациентки состоятся спустя 8 нед.; она сообщила, что ранние утренние пробуждения стали более частыми. Иногда она принимала дополнительную половину таб­летки, чтобы заснуть к 3.00. Когда таблетки закончились, ей стало гораздо сложнее засыпать и стали более выраженными нарушения концентрации на работе. Она заявила, что потеряла вес и чувствует меньший энтузиазм. Был поставлен диагноз большой депрессии и начато ле­чение 50 мг сертралина; на следующей неделе дозировка была поднята до 100 мг. Спустя 4 нед. после начала терапии сертралином ее сон вернулся к норме и она прекратила прием золпидема. С этого момента она согласилась, что еженедельные сеансы психотерапии помо­гут ей справиться с проблемами, возникшими вследствие смерти отца, и что продолжение приема сертралина в настоящее время необходимо.

3. Какая терапия рекомендуется при преходящей бессоннице?

В согласованном документе, опубликованном Национальным институтом психического здоровья в 1984 г., утверждается, что для лечения преходящей бессонницы средством перво­го выбора являются бензодиазепины (и близко родственные им соединения), вследствие их безопасности, эффективности и спектра побочных эффектов. В вышеуказанном документе рекомендуется использовать минимальные эффективные дозы в течение самого краткого пе­риода времени до купирования бессонницы; максимально допустимым является применение 20 доз в месяц в течение 3 мес.

4. Почему важно избегать долговременного использования седативных/гипнотических препаратов?

Длительного использования гипнотиков следует избегать по нескольким причинам. Во-первых, многие случаи бессонницы являются истинно преходящими и пациентов необходи­мо четко информировать о том, что может быть достаточным и короткого лечения. У неко­торых пациентов развивается привычка к регулярному использованию седативных средств; когда пациент прекращает прием, у него может развиваться кратковременная ребаунд-бес-сонница и убеждение, что прием препарата следует продолжать. К большинству седативных средств со временем развивается толерантность, которая снижает их эффективность и может приводить к наращиванию дозы. Все седативные/гипнотические средства обладают побоч­ными эффектами, включая уменьшение частоты сновидений и глубины сна, а также учаще­ние кратковременных ночных пробуждений, которые приводят к тому, что сон становится менее полноценным (см. вопрос 8). Еще более важный аспект заключается в том, что дли­тельное симптоматическое лечение бессонницы может мешать выявлению соматического или психического заболевания, лежащего в основе симптоматики, лечение которого приве­ло бы к большему эффекту.

Хотя длительное использование седативных средств может привести к улучшению при многих состояниях, эти состояния важно выявлять и адекватно лечить. Для лечения хрони­ческой бессонницы, как правило, предпочтительны средства, не вызывающие привыкания. Некоторые исследования указывают на то, что безопасным и эффективным лечением явля­ется длительное применение небензодиазепиновых гипнотиков. Открытое исследование во Франции, в котором 10—20 мг золпидема применялись при бессоннице на протяжении 180 дней подряд, продемонстрировало незначительную толерантность и практическое отсут­ствие синдрома отмены или ребаунд-бессонницы после отмены препарата.