12. Каковы преимущества и недостатки применения антиконвульсантов при лечении биполярно­ го расстройства?

Хотя большинство клиницистов считают литий препаратом первого ряда для лечения ма­нии и биполярных циклов, многие пациенты либо не могут переносить литиевую терапию, либо не отвечают на нее. Как следствие, в последние 15—20 лет возрос интерес к применению при биполярных расстройствах антиконвульсантов, особенно вальпроевой кислоты и карба-мазепина. В контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность обоих препаратов при острой мании, а исследования вальпроевой кислоты подтвердили более бы­строе начало антиманиакального действия в сравнении с литием. Вальпроевая кислота, по­добно литию, одобрена FDA к применению в качестве средства для лечения острой мании. Недавно исследователи и клиницисты рассмотрели использование у пациентов с биполяр­ным расстройством ламотриджина, габапентина и топирамата.

Глава 12. Биполярные расстройства 95

Недостатки данных средств связаны главным образом с побочными эффектами. Вальп-роевая кислота переносится обычно хорошо, хотя некоторых пациентов беспокоит увеличе­ние веса. Для большинства пациентов с острым возбуждением в стационарных условиях под­ходит быстрое наращивание дозы до 500 мг 3 раза в сутки. Карбамазепин дозировать тяжелее; он требует более постепенного повышения дозы. Карбамазепин также стимулирует собствен­ный метаболизм и ускоряет метаболизм других препаратов. Вследствие этого необходим тща­тельный контроль сывороточного уровня препаратов, так как другие препараты (например, антипсихотические и противозачаточные средства) могут быть недостаточно эффективны, пока не будет проведена коррекция дозы. Ламотриджин связан с появлением потенциально угрожающих жизни аллергических реакций, особенно в педиатрической практике. Габапен-тин переносится относительно хорошо, но его эффективность остается под вопросом. На­иболее частым побочным эффектом топирамата служит потеря веса, что для некоторых па­циентов является преимуществом.

13. Каким образом стадия биполярного расстройства влияет на лечебную тактику?

Стратегия лечения биполярного расстройства зависит от текущей стадии болезни, много­сторонней оценки болезни и знания предыдущего лечения. Терапия острой мании (описана в гл. 49) включает использование антиманиакальных средств и, в зависимости от тяжести бо­лезни, дополнительных препаратов, таких как седативные/гипнотические средства, бензоди-азепины или антипсихотические препараты. Лечение острой депрессии (более детально рас­сматривается ниже, в дискуссионном разделе) у пациентов с биполярным расстройством ос­ложняется необходимостью сводить к минимуму использование антидепрессантов.

Вследствие того, что биполярное расстройство почти всегда является рекуррентным, обычно показана превентивная терапия нормотимиками. Высокая частота суицидальных по­пыток во всех фазах заболевания диктует необходимость динамической оценки безопаснос­ти по ходу лечения. Недавние исследования подтверждают, что у многих пациентов эффект от терапии дольше сохраняется при использовании комбинации нормотимиков (например, литий + вальпроевая кислота) вместо более традиционной тактики противоманиакальной монотерапии (например, изолированное применение лития или вальпроевой кислоты).

ДИСКУССИЯ