9. Каковы рекомендации по лечению соматических состояний у пациентов, страдающих антисо­ циальным расстройством личности?

Ошибайтесь в сторону безопасности. Если кто-то (клиницист, супруг (а), коллега или со­трудник персонала) выражает беспокойство в отношении безопасности персонала, незави­симо от того, основано ли оно на четкой логике или является «инстинктивным» ощущением, общайтесь с пациентом в присутствии коллеги.

Клиницист временами будет принимать решение об ограничении свободы или фиксации пациента. При ограничении свободы пациента следует провести, по возможности, тщатель­ную оценку. Если адекватную оценку провести невозможно, перед снятием ограничений и завершением физикального обследования следует привлекать сотрудников службы без­опасности. При принятии решений, касающихся безопасности, клиницист должен полагать­ся на сотрудников службы безопасности. Врач не должен пытаться быть героем.

Клиницист должен учитывать возможность симуляции (преувеличение или полный вы­мысел симптомов для получения вторичной выгоды). Например, пациент может желать из­бежать работы, призыва в армию, попадания в тюрьму или получения финансовой выгоды, пособия по инвалидности или лекарственных препаратов. Клиницист должен спрашивать себя: «Почему этот пациент находится сейчас в моем офисе?», «Чего этот пациент хочет на самом деле?».

Клиницист должен соблюдать осторожность при выписывании лекарств и, по возможно­сти, избегать назначения средств, вызывающих привыкание. Назначая подобные препараты, клиницист должен быть недвусмысленным и четко выписывать, как должен приниматься препарат — например, «прием через 4 (часа)». Клиницист должен обдумать: «Если выписать препарат таким образом, сможет ли пациент изменить режим его приема?». Должно быть указано: «Не превышать дозу». Если клиницист наблюдает пациента, страдающего антисо­циальным расстройством личности или имеющего антисоциальные симптомы, количество препарата следует выписывать из расчета «от визита до визита». Пациенту следует сообщить, что врач не будет выписывать дополнительное количество препарата, если выданная доза бу­дет «утрачена», «украдена» или «случайно смыта в туалете».

ДИСКУССИЯ

10. Поддается ли лечению антисоциальное расстройство личности? Против:

1. Прежние всеобъемлющие, дорогостоящие программы, в которых правонарушители на­ правлялись в охраняемые лечебные учреждения, а не в тюрьму, не показали значительного улучшения или снижения рецидивизма, оправдывающих затраты общества. В одном иссле­ довании (Rice и соавт.) было обнаружено, что у психопатов отмечалось возрастание рециди­ вов насилия. У антисоциальных индивидов, не являющихся психопатами, напротив, отмеча­ лось снижение их частоты.

2. Психиатрическое или психологическое лечение индивидов с антисоциальным рас­ стройством личности является нецелесообразным ассигнованием финансовых и социальных ресурсов.

3. Психиатрическое или психологическое лечение лишенных свободы индивидов являет­ ся принудительным, неэтичным и неконституционным.

За:

1. Исследования результатов предшествующего лечения пациентов, страдающих антисо­циальным расстройством личности, включают существенные методологические проблемы: 1) лишь в небольшом числе подобных исследований пациенты оценивались согласно крите­риям DSM-III и DSM-III-R; 2) не существует исследований, в которых диагностические кри­терии были бы тщательно определены среди работающих, нелеченых индивидов контроль­ной группы; 3) хотя среди экспертов распространено мнение о том, что при индивидуальном психодинамическом подходе улучшение отсутствует, в литературе нет информации о резуль­татах длительного лечения (назначенного в судебном порядке) пациентов с антисоциальным расстройством личности другими методиками. Шизофрения не отвечает на психодинамиче-