Глава 66. Психофармакология в геронтологии

Roberta M. Richardson, M.D.

1. Как изменяется с возрастом выбор психотропных препаратов?

С возрастом наблюдается значительное снижение мышечной массы с соответствующим за­мещением ее жировой тканью и общим снижением содержания воды в организме. Таким обра­зом, водорастворимые препараты создают более высокие концентрации при тех же дозах, так как снижается объем, в котором они растворяются. Уровень алкоголя в крови растет с возрас­том при той же принятой дозе, и в возрасте 70 лет обычные для человека 2 порции мартини в день уже становятся слишком высокой дозой.

Жирорастворимые препараты имеют больший объем, в котором они могут распределить­ся. Они кумулируются в жировой ткани и выводятся медленно, поэтому в старости их пери­од полувыведения удлинен. Бензодиазепины, обладающие высокой растворимостью в жи­рах, например диазепам, имеют значительно удлиненный период полувыведения у пожилых людей. Типичные антипсихотические препараты ведут себя аналогично. Помните также, что в головном мозге содержание жиров также очень высоко.

2. Почему необходимо знать особенности путей метаболизма любого препарата, который вы на­ значаете?

Большинство препаратов первично метаболизируется в печени. В среднем кровоток через печень значительно снижается с возрастом. Однако индивидуальные различия в активности печеночных ферментов огромны. По этой причине адекватные эффективные дозы антидеп­рессантов у разных пациентов одного возраста могут различаться в 20 раз.

Игнорирование этого факта ведет к двум обычным ошибкам назначения препаратов: пе­редозировке и недостаточной дозировке. Следует начинать с низких доз, медленно их повы­шать, постоянно оценивая эффект. Также необходимо принимать во внимание метаболиче­ское взаимодействие с другими препаратами. Это особенно важно для пожилых пациентов, которые могут принимать большое число различных лекарств и часто более уязвимы, чем мо­лодые люди, к побочным эффектам, вызывающим изменения артериального давления (как его чрезмерное повышение, так и резкое снижение).

Препараты, метаболизирующиеся через почки, ведут себя более предсказуемо. Клиренс креатинина с возрастом медленно и, главное, предсказуемо снижается. Возраст и масса тела принадлежат к числу факторов, определяющих значение клиренса, так что чем старше паци­ент и чем меньше вес его тела, тем меньше клиренс креатинина. Литий — один из препара­тов, наиболее подверженных этому феномену. Дозы должны быть значительно снижены у па­циентов преклонного возраста, чтобы избежать проявлений токсичности. Некоторые бензо­диазепины также метаболизируются почками и имеют сниженный клиренс у этих пациентов.

3. Насколько значительны изменения чувствительности рецепторов и нейротрансмиттеров?

С возрастом чувствительность к некоторым лекарственным препаратам снижается и по­вышается к другим. Наиболее важно, назначая психотропные препараты, принимать во вни­мание холинергическую нейромедиаторную систему. Многие из часто назначаемых лекарств имеют значительный антихолинергический эффект. Но в стареющем мозге холинергический рецепторный аппарат малофункционален, уровень холинацетилтрансферазы, жизненно не­обходимой для синтеза ацетилхолина, снижен, а при болезни Альцгеймера в головном мозге содержание ацетилхолина еще ниже. Поэтому в пожилом возрасте наблюдается предраспо­ложенность к центральным проявлениям токсичности антихолинергических препаратов в виде спутанности, делирия и психозов.

Поэтому всегда, назначая психотропную терапию пожилым людям, выбирайте препарат с наименьшим антихолинергическим эффектом и избегайте комбинации двух и более препа-

«л

-ш