21. Будет ли пациент отрицать любое мнение о том, что симптомы связаны со стрессом?

Иногда. Но рекомендованный подход может улучшить понимание пациента. Как часть данного подхода, следует подчеркнуть, что симптомы, связанные со стрессом, настолько же реальны, как и симптомы, вызванные настоящим соматическим заболеванием. Например, пациент, испытывающий боязнь онкологического заболевания, должен понять, что имею­щиеся симптомы (если сказано, что они связаны со стрессом) настолько же важны для вас, как если бы они были вызваны раком. Более того, следует выразить, что предлагаемое лече­ние соматоформных расстройств настольно же реально, как и лечение тех соматических за­болеваний, которых боится пациент, хотя они и отличаются.

Тщательная оценка также должна включать определение коморбидного психического за­болевания (например, депрессии, тревоги, расстройств личности и психоза). Полезно при­влекать отдельного врача-терапевта или команду, принимающих участие в лечении хрониче­ски соматизированного пациента. Данная команда может включать терапевта и специалиста в области охраны психического здоровья, которые работают в одном и том же учреждении или тесно сотрудничают. Будьте открыты и правдивы на всех этапах лечения. «Тайное» на­правление к психиатру ведет лишь к большему недоверию и сопротивлению лечебным реко­мендациям.

202 III. Основные клинические расстройства и проблемы

22. Каким образом терапевт может способствовать данному процессу?

Одинаково важны последовательность и гибкость. Следует избегать ненужных новых со­матических обследований. Предложите пациенту четкое, разумное и последовательное мне­ние относительно ваших находок и рекомендаций. Пациентам часто необходимо повторно выслушивать, что думает врач, почему он так думает и почему специфическое лечение реко­мендовано или не рекомендовано.

При возрастании тревоги необходима гибкость. Например, пациенту, испытывающему постоянное беспокойство в отношении почечной недостаточности, может требоваться пери­одическое (и, на первый взгляд, ненужное) проведение простых почечных функциональных тестов для демонстрации нормальной функции почек. Позвольте пациенту помогать в при­нятии решений относительно методов обследования и лечения, с учетом его опасений, для обеспечения чувства контроля. Необходимо постоянно пересматривать ситуацию вместе с пациентом. Желательно проявлять гибкость, так как в ходе хронического соматизирован-ного расстройства часто развиваются другие психические расстройства (т.е. пациенту с ипо­хондрией может требоваться лечение антидепрессантами). Более того, отсутствие гибкости может привести к упущению диагноза недавно возникшего ургентного соматического забо­левания.

Наконец, поддержание последовательной, стабильной, неосуждающей установки врача помогает пациенту чувствовать понимание, с надеждой продолжать лечение и избегать сме­ны врача.

23. Применяются ли особые методы лечения к различным формам соматоформных расстройств?

Влечении пациентов, страдающих соматически необъяснимыми симптомами, существу­ет больше сходств, чем различий. Как уже отмечалось, тяжесть и хроническое течение жалоб являются важными детерминантами начального подхода. Кроме того, в зависимости от типа соматоформного расстройства имеются определенные терапевтические вариации.

• У пациента, страдающего дисморфофобическим расстройством, улучшение может раз­ виваться при поддерживающем терапевтическом подходе, который помогает пациенту по­ нять возможные источники неверных убеждений. Полезной может быть и когнитивно-пове­ денческая терапия (см. главу 41). Однако убеждения относительно формы тела и уродства на­ столько сильны, что развитие радикального улучшения на фоне краткосрочных когнитивных подходов маловероятно. Следовательно, они должны применяться в контексте длительной помощи, которая помогает пациенту избегать повторного инвазивного лечения. Нарушения восприятия могут быть настолько сильны, что достигают степени бреда; а пациент может от­ вечать на низкие дозы антипсихотических препаратов.

• Сфокусированный подход с меньшей вероятностью окажется эффективным при сома- тизированном расстройстве и ипохондрии вследствие широкого ряда симптомов и жалоб. Во всех случаях терапии хронических состояний необходимо рассматривать долгосрочные и поддерживающие варианты. Распознавание тяжелых психологических проблем, лежащих в основе данных нарушений, может не только направлять терапию, но также и уменьшает у врача ощущение того, что пациент пользуется и злоупотребляет им и, посредством этого, помогает поддерживать позитивный терапевтический альянс. Неразрешенные конфликты и опасения, которые ранее не были выявлены у пациентов, страдающих конверсионным рас­ стройством, можно выявить при помощи гипнотерапии и/или других методов исследования источников специфического стресса. Раскрытие подобных проблем может оказаться полез­ ным в лечении конверсионных симптомов.