12. Как возникает ослабление союза?

Если пациент и лечащий врач не достигли общего понимания модели взаимоотношений, то союз может быть ослаблен. Пациенты часто четко представляют образ действий врача. Напри­мер, больной может не оценить рекомендаций врача, пока он не выпишет рецепт. Более того, представления больных о ценности того или иного вида лечения могут основываться на тра­диционных взглядах на медицин /. Культуральные факторы обычно играют важную роль при формировании таких представлений. Врач может предугадать эти особенности, когда боль­ной, выросший в определенной кулыуральной среде, приходит к нему за помощью, но значи­тельные различия могут наблюдаться даже среди различных групп населения в одной стране. В дополнение, личностные особенности, воспитание в семье и опыт жизни больного со своей болезнью вносят еще большее разнообразие в восприятие пациентом своего лечения.

13. Опишите роли специалистов, участвующих в лечении.

Работа обучающей медсестры состоит в обучении больного технике инъекций и работе с инсулином; диетолог должен научить пациента, как правильно выбирать продукты пита­ния; терапевт ставит диагноз, работает с возникающими проблемами и назначает лечение (например, режим введения инсулина и дозировки).

14. Какую роль может играть психиатр в лечении этих больных?

В наиболее трудных ситуациях, когда терапевт затрудняется поддерживать свою объек­тивность и корректные отношения с больным, психологическая консультация и совместный подход к лечению может быть крайне полезен. Психиатр должен дать больному место и вре­мя, чтобы обсудить работу терапевта, и может помочь наладить отношения между больным и лечащим врачом по вопросам лечения. Иногда эти консультации инициируются больным, но гораздо чаще терапевтом, который чувствует, что теряет контроль над ситуацией. Это мо­жет происходить на начальных этапах лечения, когда терапевтический союз слаб.

15. Приведите пример участия психиатра в лечении больного диабетом.

25-летний мужчина был госпитализирован с кетоацидозом, возникшим из-за сахарного ди­абета I типа. После стабилизации его состояния в отделении интенсивной терапии он был пе­реведен в соматическое отделение, где были предприняты первые шаги по его обучению и ин­формированию о ходе лечения. Пациент был испуган перспективой инъекций инсулина и ка­тегорически отказывался от них за исключением первых дней пребывания в отделении. Была назначена консультация психиатра, так как терапевт полагал, что больной не готов следовать его рекомендациям и требуется немедленный перевод больного в психиатрическое отделение. Пациент, согласно наблюдениям медперсонала, имел в течение нескольких месяцев до госпи­тализации выраженные признаки диабета, но отказывался обращаться за помощью. В анамне­зе у больного была госпитализация по поводу психотического расстройства, и он вел марги­нальный образ жизни в обществе. У него была хорошая семья, но он не мог содержать себя.

Психиатр обнаружил, что больной напряжен и напуган, но не страдает каким-либо пси­хотическим или депрессивным расстройством. Он отрицал свое заболевание диабетом до са­мого момента госпитализации, где сделал первые шаги к принятию необходимости приема инсулина. Во время консультации он спрашивал о течении диабета, какое лечение обычно

512

X. Консультативная психиатрия

назначается, и выразил некоторый оптимизм, так как, с его слов, он уже делал себе одну инъекцию. Пациент хотел от персонала дать ему больше времени, чтобы привыкнуть к мыс­ли, что ему необходимы постоянные инъекции. Психиатр ответил на все вопросы больного, предложил обсудить проблемы лечения более подробно с персоналом, а персоналу сообщил, что больной приходит к пониманию необходимости лечения инсулином. Психиатр не нашел нужным переводить больного в психиатрическое отделение и предложил медицинскому пер­соналу дать больному несколько дней, чтобы он получил возможность прийти к полному осознанию своего диагноза. Во время последующих наблюдений психиатр дал возможность больному свободно высказывать мнения о своей ситуации.

Через несколько дней пациент согласился с двукратным ежедневным введением инсулина и начал обучение самостоятельным инъекциям и мониторингу своего состояния. После выпи­ски он самостоятельно делал себе уколы. Страхи пациента исчезли по мере понимания акту­альной необходимости лечения диабета. Он принял рекомендуемое лечение без конфронтации с медперсоналом. По существу, болезнь создала конфликт и персонал — будучи уже готовым начать лечение в весьма конфликтной манере — все же обратился за помощью к эксперту.