6. Есть ли какие-то особенные способы усилить желание больного соблюдать рекомендации врача?

Некоторые пациенты могут хотеть и даже требовать, напрямую или опосредованно, раз­деления ответственности о каждом решении по курсу их лечения. Другие больные предпочи­тают оставлять всю ответственность на врача. Последние исследования относительно клини­ческой практики в США показали, что привлечение пациента к принятию активной роли в выборе лечения может улучшить вероятность следования рекомендациям врача. Например, в одном из исследований больных диабетом показано, что мероприятия, направленные на привлечение пациентов к большему участию в медицинских аспектах их терапии, приводят к более тщательному контролю за уровнем глюкозы и улучшают качество следования реко­мендациям. Разделение контроля, по-видимому, усиливает уважение пациента к рекоменда­циям врача. Помните, однако, что участие больного в принятии решений не снимает ника­кой ответственности с врача за те решения, которые он принимает.

Эти изменения отражают общую тенденцию предоставлять большую ответственность че­ловеку за принятие решения. Например, на фабрике рабочим дается большая возможность для проявления инициативы по улучшению эффективности и качества исполняемой работы.

510

X. Консультативная психиатрия

7. Что может сделать врач для усиления терапевтического союза?

Первый подход, согласно концепции Lazare и соавт., состоит в выявлении скрытых жела­ний больного и установлению баланса между этими желаниями и необходимыми меропри­ятиями по лечению. Вопросы, задаваемые больному, помогают не только в определении пла­на лечения, но и также открывают новую информацию (например, опасения и цели, пресле­дуемые самим больным), которая также должна быть учтена в этом плане.

Врач обычно выбирает лечение, имея при этом четкие и определенные цели. При этом может изменяться вид терапии. Например, определив, что больной с диабетом II типа не мо­жет поддерживать адекватный уровень глюкозы в крови с использованием пероральных пре­паратов, врач назначает инсулин. Однако больной может самостоятельно прийти к такому же выводу о необходимости изменения лечения, но опираясь на совершенно иные признаки и преследуя другие цели — и это отличие часто остается скрытым.

Во многих случаях, для врача важно рекомендовать больному то, чему он будет в действи­тельности следовать. Это не означает, однако, что врач должен неадекватно подчиняться всем пожеланиям пациента; это означает лишь то, что терапевтический союз установлен и пациент будет с готовностью исполнять требования врача.

8. Дайте пример ослабления терапевтического союза с больным.

Терапевтический союз может быть ослаблен в результате несогласия больного с опреде­ленными аспектами лечения, проблемами взаимоотношений между врачом и больным или психологическими проблемами с обоих сторон. В этих случаях, когда рекомендации врача начинают не соблюдаться, нужно выявить причины этого. Однако даже после обсуждения пациент может отказываться, например, от терапии инсулином. Он или она могут желать на­чать снова безуспешное следование диете, которая оказалась неэффективной. Как реагиро­вать врачу? Он знает, что в прошлый раз больной уже пытался снизить вес для преодоления резистентности к сахароснижающим препаратам и контролю над глюкозой крови. Но паци­ент боится инъекций инсулина. И если терапевт все же назначает инсулин, больной часто не выполняет его требования.

При таких обстоятельствах, после выявления скрытых опасений и желаний больного, у врача есть возможность достичь соглашения.