Глава 78. Депрессия, резистентная к лечению

537

Mosby, 1991.

me neuroleptic malig-

4. 1996.

i. Am J Psychiatry

:. Biol Psychiatry . End of a contro-

» Psychiatr Services ■iow-up of 20 cases. : in a large psychi-w. Arch Intern Med к Am J Psychiatry pr^int syndrome in 15

Г 50:18-22, 1989. H34-241, 1988. irrr-iocriptine. Am J

И Ю

г определение :ние по край-иьно прямоли-|юсу. что пони-4>овок антиде-ют вариации: по шкале де-i достаточная

и в свете иссле­ди месяце тера-после введе-и его опреде-вских антидеп-■рата в плазме ■тъея об опре-i лечению.

1 Эгарессивных

9 эпизодов де-■вное состоя-

ние чаще развивается в пожилом возрасте, на томограммах обнаруживаются снижение объ­ема коры и расширение желудочков. Они часто показывают положительный результат по дексаметазоновой пробе (ДП). У них часто наблюдается сопутствующая психическая и сома­тическая патологии.

3. Какие сопутствующие психические расстройства чаще встречаются при резистентной депрес­ сии?

Злоупотребление психоактивными веществами, панические расстройства, расстройства пищевого поведения и личностные расстройства связаны с резистентной депрессией. Лица, злоупотребляющие психоактивными веществами, хуже реагируют на лечение депрессии, у них выше вероятность рецидива депрессивного состояния и наблюдается более высокий уровень суицидов. У пациентов с паническим расстройством чаще развиваются более тяже­лые депрессии, и они также плохо реагируют на стандартное лечение. Больные с булимией и особенно с анорексией недостаточно реагируют на лечение. Коморбидные личностные расстройства наблюдаются в 40—60% резистентных депрессий. У этих больных обычно ха­рактерны раннее начало депрессии (в молодом возрасте), большое количество депрессивных эпизодов в течение жизни, чаще наблюдаются суицидальная настроенность и сниженная ре­акция на лечение антидепрессантами.

4. Как соматические заболевания влияют на резистентные депрессии?

Соматические заболевания могут вызывать, ухудшать или потенциально осложнять тече­ние депрессии. Некоторые заболевания, например недиагностированный гипотиреоидизм, могут быть причиной так называемой рефрактерной к лечению депрессии. Другие состоя­ния, такие как хроническая боль, могут действовать друг на друга реципрокно: улучшение или ухудшение одного ведет к параллельному улучшению или ухудшению другого. Ряд дру­гих состояний, например заболевания сердца, могут ограничить выбор антидепрессантов. Следует искать и лечить соматические заболевания у пациентов, считающихся резистентны­ми к лечению.

5. Какая самая частая причина так называемой рефрактерной к лечению депрессии?

Неадекватное лечение, возможно, — самая частая причина хронизации и рецидивов деп­рессивных состояний. Приблизительно 2/3 пациентов, находящихся на амбулаторном лече­нии, получают терапию неадекватную по продолжительности и дозам (например, лишь в те­чение 4—6 нед.).

6. Насколько важны подтипы депрессивных расстройств?

Психотическая, атипичная, биполярная и гериатрическая депрессии — важные подтипы депрессивных нарушений, поскольку каждая из них может потребовать специфических тера­певтических стратегий.

Депрессивные подтипы

Атипичная—типичная Гериатрическая—поздняя

П сихотическая—непсихотическая Биполярная—униполярная

Нераспознанная психотическая депрессия — частая причина резистентности к лечению. Часто психотические симптомы малозаметны и обнаруживаются только при тщательном расспросе. Пациенты с психотической депрессией плохо реагируют на антидепрессанты и антипсихотические препараты, если их использовать изолированно друг от друга. Однако комбинация этих групп препаратов может быть весьма эффективной, либо эти пациенты хо­рошо реагируют на электросудорожную терапию (ЭСТ).

Атипичная депрессия характерна подвижностью настроения (настроение изменяется в за­висимости от взаимоотношений с окружающими), свинцовой усталостью (пациент ощущает свои руки и ноги как крайне тяжелые), чувствительность к отказам (больной чувствителен

538

XI. Лечение особых категорий больных

даже к легкой критике в свой адрес) и реверсивные вегетативные признаки — постоянная сонливость и усиленный аппетит. Эти больные плохо реагируют на ТЦА и значительно луч­ше на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы моно-аминооксидазы (ИМАО). Эти пациенты могут хорошо реагировать на более новые антидеп­рессанты, такие как бупропион, венлафаксин (эфевелон), миртазапин (ремерон, мирзатен) или нефазодон, но необходимы дальнейшие исследования.

Лечение биполярной депрессии обсуждалось многократно (см. гл. 12 и 49). Неспособность распознать биполярную депрессию может привести к смене цикла, мании или смешанным состояниям. Неправильный выбор препаратов может оказаться неэффективным для лечения этого расстройства и плохо сказаться на течение заболевания в долговременной перспекти­ве.

Пациенты с гериатрической депрессией чаще подвержены ее маскированной форме и имеют симптомы тревожности, расстройства памяти и соматические жалобы. Поздняя де­прессия, по определению возникающая после 65 лет, в большей степени связана с заболева­ниями, ведущими к деменции, нарушениями восприятия и соматическими заболеваниями, осложняющими ее течение. Многие пожилые больные интолерантны к психотропной тера­пии и лучше реагируют на ЭСТ.