Глава 56. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью 373

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) имипрамин и дезипрамин используются в тече­ние длительного времени. В некоторых исследованиях рекомендуются дозы 2—4 мг/кг, в то время как в других источниках рекомендуются низкие дозы, не превышающие 60 мг/сут. да­же для взрослых. В любом случае перед началом терапии рекомендуется провести электро­кардиографию. ТЦА могут быть средством выбора для пациентов, страдающих мягким или умеренным РДВГ и сопутствующими депрессивными или паническими расстройствами.

Бупропион (велбутрин) — антидепрессант, метаболиты которого по химической структуре сходны с амфетаминами. В трех исследованиях сообщается о том, что бупропион приводит к улучшению основных симптомов в дозах до 400 мг/сут. для взрослых и до 150—200 мг/сут. для детей. Бупропион обычно хорошо переносится; наиболее частыми побочными эффекта­ми являются незначительная головная боль, тошнота и бессонница.

В одном исследовании обнаружено, что венлафаксин (эфевелон) в дозе 75 мг 2 раза в сутки приводил к значительному улучшению у взрослых с РДВГ.

22. Какова роль а2-агонистов?

На рынке лекарств сегодня имеется два агониста а2-адренорецепторов — клонидин (ката-през) и гуанфацин (тенекс), использование которых активно изучалось. Симптомы гиперак­тивности лучше всего реагировали на а-агонисты, но эти препараты не оказывают влияния на другие основные симптомы невнимательности и импульсивности. Вследствие этого а-агонисты почти всегда используются только совместно со психостимуляторами, особенно при лечении детей с выраженной гиперактивностью.

а-агонисты особенно эффективны у пациентов с сопутствующими тиками и/или синдро­мом Туретта. Побочные эффекты в виде седативного действия могут помочь пациентам с РДВГ «выключить мозг и тело» и облегчить засыпание.

Лечение начинают с низких доз (половина таблетки клонидина — 0,05 мг — 2 раза в день), затем доза постепенно повышается по мере развития толерантности к седативным побочным эффектам клонидина, а также учитывая, что для развития полного эффекта на снижение ги­перактивности может потребоваться более 2 нед. Когда оптимальная доза определена (обыч­но 0,2—0,4 мг клонидина в сутки), препарат можно применять в форме трансдермального пластыря. Лечение а-агонистами не следует обрывать внезапно вследствие возможного раз­вития артериальной гипертензии.

Комбинация стимуляторов и клонидина была тщательно исследована после сообщений о 5 смертельных случаях среди детей, получавших такое сочетание. Не было обнаружено при­чинной связи между этими препаратами и летальными случаями, поэтому подобная комби­нация считается достаточно безопасной и эффективной.

23. Какие методики неэффективны для лечения рдвг?

Более чем в 20 исследованиях показана несостоятельность диетических подходов, таких как диета Фейнгольда (Feingold) или диеты с исключением определенных продуктов. Другие виды лечения или активности также показали свою неэффективность:

Индивидуальная психотерапия Лечебный массаж и другие виды

Когнитивная терапия физиотерапии

Игровая терапия Большие дозы витаминов

ЭЭГ биологическая обратная связь REMD (десенситизация движений глаз)

Лечение аллергических состояний Пытаться взять себя руки

ЛИТЕРАТУРА

1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameters for the assessment and treatment of atten-

tion-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36(suppl 10):85S—121S, 1991.

2. Biederman J, Wilens ТЕ, Mick E, et al: Pharmacotherapy of attention deficit/hyperactivity disorder reduces risk of sub-

stance use disorder. Pediatrics 104(2), Internet edition, p e20, 1999.

3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

4. Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL: Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med 340:780-788,

1999.

374 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

5. Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, et al: Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in chil-

dren and adolescents. JAMA 279:1100-1107, 1998. 5a. Kelly K, Ramundo P: You Mean I'm Not Lazy, Stupid, or Crazy? New York, Scribner, 1995.

6. Pliszica SR: Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder: An overview. J Clin Psychiatry 59 (suppl. 7):

1:50-58, 1998.

7. Wblraich ML, Hannah JN, Pinnock TY, et al: Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit hyperactivity dis-

order in a county-wide sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 35:319—324, 1996.

8. Zametkin AJ, Ernst M: Problems in the management of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med

340:40-46, 1999.

9. Zametkin AJ, Liotta W: The neurobiology of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 59(suppl 7):

17-23,1998.

Г лава 57. РАССТРОЙСТВО ПОВЕДЕНИЯ

Paula DeGraffenreid Riggs, M.D., and Elizabeth A. Whitmore, Ph.D.

1 . Дайте определение расстройства поведения.

Расстройство поведения представляет собой психическое расстройство у детей и подрост­ков, характеризующееся стойким и повторяющимся паттерном поведения, нарушающим ос­новные права окружающих или основные соответствующие возрасту социальные нормы или правила. Согласно диагностическим критериям DSM-IV, как минимум три (или более) спе­цифических симптома должны наблюдаться на протяжении последних 12 месяцев и как ми­нимум один симптом должен присутствовать на протяжении последних 6 месяцев (крите­рий А). Эти симптомы присутствуют, как правило, в различных обстоятельствах и вызывают клинически выраженные нарушения социальной, учебной или профессиональной деятель­ности (критерий В).

Диагностические поведенческие критерии расстройства поведения попадают в четыре основные группы.

Агрессивное поведение, которое является причиной или угрожает повреждением другим людям или животным (толчки, драки, применение оружия, физическая жестокость по отно­шению к людям или животным, кражи с нападением на жертву, принуждение к сексуальной близости).

Неагрессивное поведение, которое ведет к утрате или повреждению имущества (преднаме­ренная порча имущества или поджог).

Лживость или воровство (кражи со взломом, «надувательство» окружающих, воровство предметов, не имеющих значительной материальной ценности, без нападения на жертву)

Серьезные нарушения установленных правил (в возрасте до 13 лет остается гулять допоздна несмотря на запрет родителей; уходы из дома на всю ночь как минимум дважды; прогулы школы в возрасте до 13 лет).

2. Существуют ли подтипы данного расстройства?

Да. Расстройство поведения подразделяется на два основных подтипа: С началом в детском возрасте — появление, как минимум, одного симптома расстройства поведения в возрасте до 10 лет. Пациенты с данным типом расстройства поведения, как пра­вило, мужского пола и характеризуются агрессивностью, нарушенными взаимоотношения­ми со сверстниками; они развивают все критерии расстройства поведения еще до начала пу­бертатного периода. Прогноз у таких пациентов хуже, так как нарушения поведения склон­ны сохраняться во взрослом возрасте, а у многих из этих пациентов развивается антисоци­альное расстройство личности.

С началом в подростковом возрасте — до 10 лет отсутствуют какие-либо симптомы рас­стройства поведения. Такие пациенты, как правило, менее агрессивны, чем те, у которых за­болевание началось в детском возрасте. Имеют более спокойные взаимоотношения со сверст-