6. В каком возрасте начинать приучать ребенка к горшку?

Кросс-культуральные исследования продемонстрировали, что способность к самостоя­тельным попыткам пользоваться горшком может сформироваться уже к возрасту 10,5 мес! Возраст приучения к горшку первично определяется социальными ценностями и допущени­ями. Обзоры, проведенные в США, показали, что в 1947 г. 95% детей обладали полностью сформированным навыком к возрасту 33 мес, в то время как к 1975 г. этот показатель сни­зился до 58%. Ребенок, который может ползать или ходить, вероятно, неврологически созрел для приучения к горшку.

7. Что имеет значение для обучения данному навыку?

Большинство специалистов в области здравоохранения слабо представляют, как прово­дить приучение к горшку. Между тем, это является ключевым как для предотвращения, так и для лечения расстройств дефекации. С точки зрения развития, в приучении к горшку нет ничего необычного. Успешное научение является источником гордости как для ребенка, так и для членов семьи. Напротив, проблемы в этой области могут приводить к значительным конфликтам, низкой самооценке ребенка и даже насилию в отношении ребенка; в одном ис­следовании неудачное приучение ребенка к горшку оказалось второй по частоте причиной насилия над роОонком с фатальным исходом. Принимая во внимание недавнее прошлое че-

ловечества, неудивительно, что появилось представление о взаимосвязи между энкопрезом и насилием над ребенком (9). Тем не менее, при тщательном статистическом анализе распро­страненности насилия в отношении детей с энкопрезом и без, значимых различий выявлено не было (4).

8. Как следует приучать ребенка к горшку?

Обычные рекомендации для родителей включают в себя следующее: 1. Как правило, дети готовы к приучению пользованию горшком между 18 и 24 мес. (при достаточном психическом развитии). Признаки готовности обычно включают вербальные сигналы («а-а» и «пи-пи»), понимание слова «горшок» и того, что использование горшка по­зволяет предотвратить ощущение мокрых или грязных штанишек, выражение ребенком предпочтения оставаться сухим (что должно поощряться родителями) и демонстрация спо­собности сдерживать физиологические отправления.

388 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

2. Родительский подход должен включать похвалу, терпимость и поощрение. Наказаний и давления следует избегать. Родители приучают ребенка к горшку, не пытаясь подчинить его.

3. Для обучения ребенка данному навыку необходимо иметь напольный горшок, где пред­ усмотрена опора для стоп, специальные тренировочные штаны, пищевые вознаграждения, стикерсы или звездочки и образовательную книжку с картинками, которая сделает процесс более приятным.

4. Горшок родители должны выбирать вместе с ребенком; после покупки горшок нужно украсить и придать ему индивидуальный характер. Горшок можно использовать и за предела­ ми уборной в качестве кресла (при надетой одежде) во время приятной для ребенка деятель­ ности (например, просмотра телевизора) в течение недели (или около недели) до использо­ вания его по назначению.

5. Необходимо использовать «практические пробежки», т.е. периодически прерывать иг­ ровую деятельность, вести ребенка в уборную, снимать штанишки, усаживать на горшок, вы

тирать попку и затем одевать. Чтение сказок или просмотр телевизора на горшке могут сде­лать процесс увлекательным. Длительность подобных занятий не должна превышать 5 мин, но их следует проводить несколько раз в день, желательно сразу после еды (таким образом используется желудочно-кишечный рефлекс).

6. Для достижения интереса ребенка при проведении «практических пробежек», для ус­ пешного приучения ребенка к горшку и, особенно, для стимулирования самостоятельных попыток использования горшка следует использовать поощрение, пищевые вознаграждения, стикерсы, звездочки или даже деньги.

Важно оценить, действительно ли родители понимают, как надо приучать к горшку. Если такое понимание отсутствует, основной задачей должно являться обучение родителей. Ко­нечно, иногда проблемы могут быть более серьезными чем просто недостаток знаний. Любой ребенок старше 2,5 лет, который не может контролировать дефекацию после нескольких ме­сяцев тренинга, может считаться скорее неспособным к обучению, чем необученным. Пре­ходящее периодическое загрязнение белья должно рассматриваться как часть обучающего процесса, независимо от частоты или степени выраженности.