Глава 63. Психические расстройства и беременность

431

через

за не-

■ис-

план зача-t логу-шона

|кур-

кяне

)В LTH-й ОГ-

кЕсли

ЗОЗЫ

Jo->сни-

пе-Pfc-

24. Каковы особенности стратегии лечения пациенток с биполярным расстройством и синдромом хрупкости костей?

При отсутствии стабилизирующих настроение препаратов для женщин с синдромом хрупкости костей характерен высокий риск рецидива заболевания, и решение об изменении психотропной терапии принять весьма трудно. Потенциально негативное воздействие пси­хотропных средств, связанное с их опасностью для матери и ребенка, необходимо тщательно уравновесить достигнутой пользой предупреждения развития тяжелых психических наруше­ний. Решение о проведении психотропной терапии на протяжении всей беременности долж­но быть принято совместно с терапевтом, и об этом следует осторожно проинформировать пару, желающую завести ребенка. Письменное согласие, в котором должен быть отражен воз­можный риск, предполагаемые выгоды от проведения терапии, существующие альтернативы лечению и весь планируемый лечебный курс должны быть занесены в медицинскую доку­ментацию.

25. Опишите особенности терапии литием беременных женщин с биполярным расстройством.

Женщины, получающие литий в I триместре беременности, должны пройти ультразвуковое исследование плода на 18-й неделе для выявления нарушений формирования сердечно-сосу­дистой системы. Женщины должны знать о риске развития аномалии Эбштейна. По данным литературы, 50% новорожденных с этой аномалией погибают на 1-й неделе жизни.

Если литий назначен на протяжении всей беременности, то его суточную дозу следует де­лить на несколько небольших, чтобы снизить его токсичность, избегая пикового нарастания концентрации в плазме. Уровень лития в плазме на протяжении всей беременности следует контролировать чаще обычного. Во II триместре может потребоваться некоторое увеличение доз препарата, вследствие увеличения скорости гломерулярной фильтрации в организме ма­тери. К началу родов дозы должны быть снижены на 50%, так как уровень почечной фильт­рации в это время резко снижается и наблюдается большая потеря жидкости.

26. Являются ли депрессивные состояния проблемой для беременных?

В нескольких, недавно проведенных исследованиях обнаружено, что распространенность депрессивных состояний среди беременных достигает 20%. Симптомы в целом по своей ин­тенсивности значительно мягче, чем наблюдаемые при послеродовых расстройствах настро­ения. Факторы риска развития депрессивного состояния: депрессивные состояния в анамне­зе беременной, депрессивные состояния в семейном анамнезе и нежелательная беремен­ность. Несостоятельная социальная поддержка беременной женщины и негативные жизнен­ные события также являются факторами риска.

27. Опишите ведение женщин с депрессивным состоянием в течение беременности.

Несмотря на относительно большое число женщин, испытывающих депрессивное состо­яние в течение беременности, не все они нуждаются в проведении фармакотерапии. У мно­гих женщин развивается незначительная депрессивная симптоматика, которую можно отне­сти скорее к расстройствам адаптации. В этих случаях хорошие результаты достигаются улуч­шением социальной поддержки и общением семьей, т.е. минимизацией психосоциальных причин дистресса. Фармакотерапия обычно используется в наиболее тяжелых случаях, когда наблюдаются нейровегетативные компоненты депрессии, включая нарушения аппетита и сна. Как всегда, решение о проведении терапии психотропными средствами должно быть взвешенным и должен быть учтен риск, связанный как с проведением фармакотерапии, так и с отказом от нее.

Препаратами выбора для фармакотерапии беременных являются трициклические анти­депрессанты (ТЦА) или ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Небиологиче­ские методы, включая когнитивно-поведенческую и межличностную терапию, доказали свою эффективность, и их использование может позволить в ряде случаев отказаться от при­менения психотропных средств. Следует постоянно контролировать уровень трицикличес-ких антидепрессантов в плазме по мере увеличения срока беременности и увеличения коли-

432

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

чества жидкости в организме матери. Дозы нужно постепенно снижать перед родами или к началу родов для предупреждения побочных эффектов фармакотерапии на новорожденно­го.

В тяжелых случаях, когда у женщины наблюдаются суицидальные намерения и/или об­наружены признаки ухудшения соматического состояния вследствие отказа от пищи, необ­ходима неотложная психиатрическая помощь. Электросудорожная терапия служит альтерна­тивой фармакотерапии у таких пациентов, когда требуется достигнуть быстрого и надежного улучшения психического состояния.

28. Опишите ведение женщин с психотическими нарушениями в период беременности.

Существует высокий риск ухудшения психического состояния у больных шизофренией в период беременности. Каждый месяц без соответствующего лечения в течение беременно­сти увеличивает риск рецидива заболевания на 10%. Приблизительно у 65% беременных жен­щин, не принимающих антипсихотические препараты, развивается рецидив и у 26% женщин в том случае, если терапия психотропными средствами проводилась.

Шизофрения — наиболее сложное психическое расстройство, с которым приходится сталкиваться в течение беременности и послеродового периода. Женщины с психотически­ми нарушениями часто неправильно и болезненно реагируют на соматические изменения, сопутствующие беременности. Довольно часто на психотической основе они отказываются от дородового медицинского наблюдения. Лица, осуществляющие это наблюдение, зачас­тую испытывают негативное отношение к этим больным, варьирующее от гнева до чувства жалости.

После подтверждения беременности, если состояние женщины стабильно, следует отка­заться от применения психотропных средств в I триместре с последующим немедленным возобновлением терапии в случае рецидива заболевания. Если в течение беременности пси­хотический эпизод наблюдается впервые, то следует провести тщательную дифференциаль­ную диагностику на предмет возможных причин психоза органического характера. Для аде­кватного медицинского дородового наблюдения и для возможного снижения общей дозы психотропных средств рекомендуется госпитализация либо интенсивное амбулаторное на­блюдение.

Для купирования наиболее тяжелых состояний необходимо использовать высокоактив­ные нейролептики в минимально эффективных дозах, такие как перфеназин или галопери-дол. Как и в отношении других психических расстройств, полное устранение психотических нарушений не является основной целью терапии беременных женщин. Достижение способ­ности самостоятельно обслуживать себя, обходиться без помощи окружающих - более реа­листичный результат лечения. Антипаркинсонические средства, такие как когентин (бензтропин) и артан (тригексифенидил), назначают в минимально эффективных дозах и лишь по мере необходимости.

Хорошо организованное взаимодействие акушерских и психиатрических служб необхо­димо поддерживать на протяжении всей беременности и послеродового периода. Когда па­циентка поступает в родовое отделение, ее должен сопровождать средний персонал психиат­рических служб.

29. Как вести больную шизофренией женщину в послеродовом периоде?

После родов больные шизофренией женщины часто не обладают достаточной способно­стью осуществлять уход за ребенком. Поэтому необходимо контролировать кормление и уход за ребенком, организуя частые посещения матери и ребенка медицинским персоналом. Нуж­но решить вопрос о привлечении служб защиты детей для постоянного наблюдения и мони­торинга способности матери самостоятельно осуществлять уход за ребенком. Если мать по­казывает полную или серьезную неспособность ухаживать за своим ребенком, необходимо его временное помещение в соответствующие учреждения.

У больных шизофренией имеется высокий риск декомпенсации заболевания в послеро­довом периоде. Поэтому следует предусмотреть более продолжительную госпитализацию

Тг

д:

ше<

СЛОЙКШ1

но<

шению< Ш

зация

ем мел

ятия

гическо*И

рапией

либо

Если флуокс ■ntnei азепт периох I перед' денных.

31.

Как*

ная те тивны ной &ть-буета Иа при Л1 блюдае При ж лечен* либо пс