24. Возможно ли проведение длительной и эффективной терапии больных с агрессивным поведением?

Да. Если лежащее в основе агрессивного поведения заболевание определено и проводится его лечение. Если лечение основного заболевания не приводит к уменьшению агрессивных тенденций, можно рассмотреть следующие терапевтические альтернативы, которые были одобрены FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США — Примеч. пер.):

Фармакологические методы:

• Средства, стабилизирующие настроение. Литий в особенности, а также карбамазе-

пин и вальпроевая кислота показали свою эффективность у некоторых больных.

mil

ЛН!

ДЛЯ1

Н<

Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных

531

шхпри-. Если

□южной !дела-

висшес-

Новейшие препараты, такие как габапентин и ламотриджин, также могут быть полезны­ми, но формальных исследований их эффективности не проводилось.

• Р-блокаторы. Пропранолол (анаприлин) уже длительное время используется для ле­ чения такого поведения. Его доза должна повышаться постепенно, начиная с 10—20 мг 3 раза в день, чтобы минимизировать кардиоваскулярные побочные эффекты. Эффект может задерживаться на 1—2 мес. Другие р-блокаторы, такие как пиндолол, могут в мень­ шей степени вызывать ортостатическую гипотонию и сонливость из-за частичного агони- стического действия.

• Нейролептики. Атипичные нейролептики могут составить ценное дополнение к вы­ бору альтернативных стратегий лечения, частично из-за их некоторой серотонинергичес- кой активности. Клозапин показал свою эффективность, снижая агрессивные тенденции у больных с хроническими психозами. Риспердал (оланзапин), по-видимому, также эф­ фективен, а при сравнительном исследовании его активность в отношении редукции аг­ рессии и враждебности была значительно выше, чем у галоперидола.

• Антидепрессанты. Флуоксетин, вероятно, наиболее исследован в отношении своей способности снижать агрессию и импульсивность. В то время как обнаружение его спо­ собности повышать риск суицида взбаламутило общественность, более тщательные и ос­ торожные исследования показали его эффективность в снижении агрессивных форм по­ ведения, в том числе и аутодеструктивных. Тем не менее, если вы используете эти препа­ раты, весьма благоразумно проводить мониторинг, особенно за проявлениями акатизии и вероятным усилением возбуждения пациента.

• Анксиолитики. Бензодиазепины не являются долговременным методом ведения аг­ рессивных больных, и могут даже увеличивать риск агрессии путем подавления сдержи­ вающих агрессию факторов. Однако использование буспирона может оказаться полез­ ным для длительной терапии благодаря его хорошему антиагрессивному действию. Поведенческие стратегии. Модификация агрессии с использованием поведенческого

подхода может быть успешной в стационарных условиях. Лечение может включать поощре­ние пациента за овладение навыками самоконтроля над агрессивным поведением. Надо, од­нако, помнить, что повышенное внимание к пациенту может усиливать негативные паттер­ны поведения. Разумеется, необходимо химическое или физическое ограничение, если есть непосредственная угроза физической агрессии или физическое нападение уже состоялось. Медперсонал должен знать, каким образом проявлять внимание к пациенту в ходе процесса ограничения, поскольку это внимание в дальнейшем будет в значительной мере менять эф­фективность проводимой терапии. Важным дополнением к поведенческой терапии должны стать тренинги социальных навыков, особенно для регрессивных, психотических или ум­ственно отсталых больных, которые могут вести себя агрессивно вследствие фрустрации, ес­ли их требования не удовлетворяются. Эти пациенты должны обучиться более социализиро­ванным нормам общения с окружающими.

Психотерапия. Индивидуальная, семейная и/или групповая терапия может быть полезна для лиц, искренне пытающихся изменить свое поведение и обладающих способностью контро­лировать свое поведение до такой степени, когда психотерапевт и другие участники группы мо­гут чувствовать себя достаточно безопасно. Крайне важно для терапевта контролировать свои эмоциональные реакции и их внешние проявления. Правильная работа с нарастающим уров­нем агрессии — это самый ответственный момент для продолжения лечения в психотерапевти­ческом ключе (см. вопросы 17 и 18). Психотерапевт также должен сознавать потенциальное возникновение агрессивных реакций у него (у нее) самого, как проявления своей уязвимости. Неконтролируемый гнев может повлиять на проведение терапии совершенно деструктивно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Beck JC: The potentially violent patient: Legal duties, clinical practice, and risk management. Psychiatr Ann

17:695-699, 1987.

2. Birkett DP: Violence in geropsychiatry. Psychiatr Ann 27(11):752—756, 1997.

3. Blair DT: Assaultive behavior. Does provocation begin in the front office? J Psychosoc Nurs 29(5):21-26, 1991.

532

XI. Лечение особых категорий больных

4. Citrome L, \folauka J: Psychopharmacology of violence. Part II: Beyond the acute episode. Psychiatr Ann

27(10):696-703, 1997.

5. Davis S: Violence by psychiatric inpatients: A review. Hosp Community Psychiatry 42:585-590, 1991.

6. Eichelman B: Aggressive behavior: From laboratory to clinic. Quo vadit? Arch Gen Psychiatry 49:488-492, 1992.

7. Elliot FA: Violence. The neurologic contribution: An overview. Arch Neurol 49:595-603, 1992.

8. Franzen MD, Lovell MR: Behavioral treatments of aggressive sequelae of brain injury. Psychiatr Ann 17:389-396,1989. 8a. Kanemoto K, Kawasaki J, Mori E: Violence and epilepsy: A close relation between violence and postictal psychosis.

Epilepsia40(l):107-109, 1999.

9. Lanza ML: The reactions of nursing staff to physical assault by a patient. Hosp Community Psychiatry 34:44-47, 1983.

10. McNiel DE: Correlates of violence in psychotic patients. Psychiatr Ann 27(10):683—690, 1997.

11. McNiel DE, Myers RS, Zeiner HK, et al: The role of violence in decisions about hospitalization from the psychiatric

emergency room. Am J Psychiatry 149:207-212, 1992.

12. Miller RJ, Zadolinnyi K, Hafner RJ: Profiles and predictors of assaultiveness for different psychiatric ward popula-

tions. Am J Psychiatry 150:1368-1373, 1993.

13. Randolph LB: When a patient becomes violent. Psychiatr Resident, May/June 1992, pp 18-22.

14. Stevenson S: Heading off violence with verbal de-escalation. J Psychosoc Nurs 29(9):6—10, 1991.

15. Swartz M, Swanson J, et al: Violence and severe mental illness: The effects of substance abuse and nonadherence to

medication. Am J Psych 155(2):226-231, 1998.

16. Tardiff K: Concise Guide to Assessment and Management of Violent Patients. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1989.

17. Tardiff K: The current state of psychiatry in the treatment of violent patients. Arch Gen Psychiatry 49:493—499, 1992.

4.