1 . Перечислите стимуляторы, которые часто используются в психиатрической практике. Международное название Торговое название Диапазон доз, мг/сут.

Декстроамфетамин Декседрин; декстростат 5—60

Декстроамфетамин/амфетамин Аддерол 5—60

(микстура)

Метилфенидат Риталин; Ritalin SR; 5-60 Метадат; Metadate ER

Модафинил Провигил 100—400

2. Расскажите о физиологических эффектах стимуляторов.

Стимуляторы повышают активность катехоламинов в мозге посредством подавления мо-ноаминооксидазы (МАО), блокады нейронального обратного захвата катехоламинов, а так­же путем прямого высвобождения катехоламинов из нервных окончаний. Нарушается также серотонинергическая (5НТ) активность на уровне нейрона. Возникающее в результате этого физиологическое состояние характеризуется на ЭЭГ увеличением вольтажа, особенно а-рит-ма. Подобная картина ЭЭГ отмечается при клиническом состоянии возбуждения, связанно­го с использованием стимуляторов. Пациенты, принимающие стимуляторы, обычно отмеча­ют активацию, повышение мотивации, улучшение настроения и даже эйфорию (которая мо­жет сменяться дисфорическим срывом при истощении запасов катехоламинов в мозге, по­давлением сонливости и снижением потребности во сне. Могут быть повышены АД и ЧСС; обычно отмечается подавление аппетита.

Неприятными физиологическими эффектами стимуляторов являются повышенная по­тливость, неусидчивость и ажитация, а также стереотипные движения, такие как скрежет зу­бов, стискивание челюстей и пощипывание кожи. Может быть нарушена сексуальная функ­ция, в виде сниженного либидо как у мужчин, так и у женщин, невозможности поддержания эрекции у мужчин и аноргазмии у женщин.

3. Назовите частые причины для использования стимуляторов в психиатрической практике.

В психиатрической практике стимуляторы чаще всего применяются для лечения рас­стройства дефицита внимания с гиперактивностью у детей и иногда у взрослых. (Данное

340 VI. Лечебные подходы в психиатрии

р асстройство часто встречается у детей, но редко - у взрослых.) Применение стимуляторов при этом расстройстве санкционировано FDA.

Другим полем применения стимуляторов, одобренным FDA, является лечение нарколеп­сии, — редкого расстройства, при котором пациент испытывает «сонные атаки». Для лечения нарколепсии особенно рекомендован модафинил.

Важной сферой применения стимуляторов является лечение расстройств настроения и амотиващонных состояний. (Препараты еще не были одобрены FDA к применению в этом качестве.)

Психостимуляторы могут добавляться к частично эффективной терапии антидепрессан­тами для усиления антидепрессивного действия (см. гл. 47 и 49). Данный подход можно при­менять в ситуациях, когда практически нецелесообразно повышать дозу антидепрессантов либо вследствие побочных эффектов, либо из-за того, что максимальная дозировка уже до­стигнута без достаточного улучшения.

Амотивационные состояния (связанные или несвязанные с депрессией) могут быстро от­вечать на использование стимуляторов. Подобные состояния включают соматически отяго­щенных пациентов, которые не принимают активного участия в лечении и, следовательно, имеют риск дальнейшего ухудшения функционирования. Такой сценарий типичен для по­жилых пациентов; инфицированных ВИЧ; лиц, перенесших инсульт; нейрохирургическую операцию; пациентов, находящихся в терминальной стадии болезни. У пациентов с хрониче­скими последствиями закрытой черепно-мозговой травмы лечение стимуляторами может улучшать поведенческий контроль и когнитивные функции.

Клинический совет. Использование стимулятора (5 мг декстроамфетамина) помогает от­дифференцировать депрессивных и дементных пациентов. Депрессивные пациенты склон­ны отвечать на прием препарата улучшением настроения, когнитивных функций и повыше­нием активности, в то время как у дементных пациентов могут наблюдаться повышение ак­тивности и ухудшение когнитивных функций.