5. Почему я всегда должен проверять электрокардиограмму перед назначением трициклических антидепрессантов (тца) пациентам после 40 лет?

ТЦА обладают хинидиноподобным эффектом на функцию проведения сердечной мышцы; они замедляют проведение через атриовентрикулярный узел. Однако только серьезное нару­шение является абсолютным противопоказанием к использованию ТЦА. Stoudemire и Atkinson отмечают, что «при бессимптомном течении блокады правой ножки, изолированной блокаде передней или задней левой, пациентам обычно могут быть назначены ТЦА, если подъем доз проводится постепенно и после каждого изменения доз проверяется ЭКГ» (11). Обратите вни­мание на слово бессимптомном. Синкопальные приступы предполагают значительно больший уровень блокады, и не стоит использовать ТЦА до установки искусственного водителя ритма. То же самое относится к пациентам с бифасцикулярной или трифасцикулярной блокадой.

ТЦА также противопоказаны в течение 6 нед. после острого инфаркта миокарда. У паци­ентов с развившимся удлиненным интервалом Q—Т риск смертельной желудочковой фиб­рилляции повышен. Если ТЦА все же необходимы, их следует назначить с осторожностью, при постоянном ЭКГ-мониторинге и консультации с кардиологом о приемлемой верхней границе интервала Q—Т для этого пациента.

452

IX. Геронтопсихиатрия

6. Какие еще есть противопоказания к назначению тца?

Другие противопоказания к использованию ТЦА связаны с их антихолинергическим эф­фектом. К ним относятся: 1) широкоугольная глаукома, 2) значительное увеличение проста­ты, 3) субкомпенсированные случаи стенокардии (так как тахикардия может спровоцировать ангиальный приступ). Также принимайте во внимание возможность возникновения ортоста-тической гипотонии, которая увеличивает риск падений.

7. Безопасно ли назначение ингибиторов мао пожилым людям?

Использование ингибиторов МАО у пожилых людей затруднительно и ненадежно. На­ибольшие затруднения вызывает необходимость соблюдения ограничения употребления неко­торых продуктов, поскольку прием в пищу ряда продуктов с высоким содержанием тирами-на может привести к гипертоническому кризу. Ингибиторы МАО не следует предписывать пациентам, в отношении которых вы не уверены, что они это понимают и будут соблюдать эти ограничения. Также следует избегать совместного назначения ингибиторов МАО с неко­торыми препаратами. Среди них наиболее распространены симпатомиметики, используемые для лечения бронхиальной астмы, — пациенты, страдающие астмой, не должны принимать ингибиторы МАО. То же самое относится к пациентам, у которых в анамнезе были анафи­лактические реакции, так как адреналин, используемый для купирования анафилаксии, мо­жет вызвать гипертонический криз в присутствии ингибиторов МАО. Ортостатическая гипо-тензия — также обычный побочный эффект.

8. Не предпочтительнее ли более новые антидепрессанты?

На сегодняшний день селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), по всей видимости — самые безопасные. Не существует данных о какой-либо опасности ис­пользования нефазадона, венлафаксина или миртазапина, однако сведений о их использова­нии в геронтологической практике немного.

Назначение СИОЗС пожилым пациентам следует начинать с небольших доз и последова­тельно их повышать в дальнейшем. В редких случаях они могут вызывать паркинсонизм и еще реже — акатизиаподобный синдром. Поэтому используйте их с осторожностью при болезни Паркинсона. Пожилые пациенты часто испытывают постуральную неустойчивость в начале курса СИОЗС; хотя эти явления проходят самостоятельно через несколько недель, для пожилых людей падения чреваты серьезными последствиями. Другие серьезные и частые побочные реак­ции: тошнота, анорексия, диарея, головная боль, тремор, бессонница и седативный эффект. Из-за крайне длинного периода полувыведения флуоксетина, предпочтительнее более коротко­действующие аналоги. У сертралина и циталопрама меньше вероятность взаимодействия с ме­таболизмом других часто назначаемых лекарств, таких как кумадин, фенитоин, циметидин и др.