16. Могут ли пациенты совершать насильственные или агрессивные действия во время парасо­ мнических эпизодов?

Да. Пациенты, страдающие снохождением, будучи насильственно разбужены, часто со­вершают нападение; лица с парасомниями других типов также часто нападают и бьют своих партнеров. Кроме того, во время парасомнии пациенты могут повреждать себя. Они могут бросаться на твердые объекты и повреждать руки, открывать горячую воду и входить в ванну,

186 III. Основные клинические расстройства и проблемы

идти по проезжей части или прыгать в закрытое окно. Насильственные акты, такие как убий­ство окружающих людей, также могут наблюдаться при парасомниях, но редко. Подобные случаи не рассматриваются как умышленное убийство, так как намерения убить не было.

Пациенты обычно не в курсе событий, случившихся за время парасомнии, и не могут вспомнить их утром. Однако супруг(а) или родители знают о таком необычном поведении.

17. Возможно ли проведение скринингового исследования на выявление расстройств сна при про­ ведении рутинного соматического обследования, без сбора детального и требующего много вре­ мени анамнеза сна?

Да. Следующие три вопроса можно включить в обычный соматический анамнез для вы­явления большинства значимых расстройств сна:

1. Удовлетворены ли Вы Вашим сном? (бессонница).

2. Ощущаете ли Вы чрезмерную сонливость в течение дня? (чрезмерная дневная сонли­ вость — ЧДС и тяжелая бессонница, вызывающая ЧДС).

3. Жалуется ли Ваш супруг(а) или родители (в случае с детьми) на Ваш сон? (парасомни- ческие расстройства).

При положительном ответе на любой из этих трех вопросов следует собирать более де­тальный анамнез сна, если же ответы на все вопросы отрицательные, наличие существенно­го расстройства сна маловероятно.

18. Что следует предпринять, если три скрининговых вопроса указывают на необходимость более полной оценки сна?

Во-первых, и это самое главное, собрать тщательный анамнез, касающийся сна. В чем со­стоит сущность жалоб, как долго они продолжаются и как меняются со временем? Являются ли они циклическими или периодическими? Соотносятся ли они со стрессом или другими симптомами или жалобами? Отмечались ли в семейном анамнезе сходные проблемы со сном? Необходимо провести скрининг соматических, психиатрических и прочих состояний, способных вызвать жалобы на сон или указанные состояния. Может оказаться полезным уложить пациента спать днем и тщательно оценить характеристики дневного сна и симпто­мы, позволяющие установить периодичность, взаимоотношения со стрессорными воздей­ствиями и связанными событиями.

Помните о дифференциальном диагнозе основных жалоб на сон (бессонница, чрезмер­ная дневная сонливость, парасомнии) и включите в обследование вопросы, имеющие отно­шение к каждой из них.

19. Как проводится лечение хронической бессонницы?

Начните с точного диагноза. Найдите причины (обычно несколько) и направьте лечение конкретно на каждую из них. Лечите таким образом как соматические, так и психиатричес­кие причины. Применяйте соответствующее лечение к ПДВВС, бессоннице, связанной с ап­ноэ центрального генеза или расстройствами циркадного ритма. Кроме того, рассмотрите комбинированный подход в отношении оставшейся первичной бессонницы или сопутствую­щего психофизиологического компонента бессонницы. Комбинированный подход объеди­няет снотворное средство для быстрого и надежного ответа и поведенческие методики для обеспечения более долговременных, содействующих сну изменений поведения.

Применяйте по возможности наименьшие дозы на протяжении возможно короткого пе­риода. Когда это возможно, применяйте прерывистый режим дозирования (3—4 нед.). Под­черкните пациенту, что снотворные средства, как правило, не «лечат» бессонницу, но лечат, скорее, симптом.

Поведенческая терапия должна включать обучение культуре сна и включать ЭМГ- или ЭЭГ-биологическую обратную связь, обучение медитации, обучение правильной релакса­ции, ограничение сна (для тех пациентов, которые проводят в постели 10 ч, чтобы поспать 6 из них), а также другие специфические когнитивные методики, эффективность которых была подтверждена в контролируемых исследованиях.