9. Какие трудности могут возникнуть при приучении ребенка к горшку?

При обучении данному навыку могут возникать значительные трудности. Действия роди­телей могут негативно воздействовать на процесс, включая постоянные придирки, длитель­ные периоды насильственного сидения на горшке, использование пристыжающих приемов, физические наказания, неуместное использование клизм и/или удаление стула пальцем. От­ветные действия со стороны ребенка могут включать недержание стула в дневное время, от­каз от сидения на горшке, физиологические отправления в штанишки сразу после насильст­венного сидения на горшке или явное безразличие к грязным штанам. При наличии подоб­ной ситуации необходимо направлять ребенка к специалисту по охране психического здоро­вья или педиатру, специализирующемуся в области психических расстройств.

10. Когда и каким образом следует использовать медикаментозное лечение?

Несмотря на наличие отдельных сообщений об успешном применении имипрамина, до­казана эффективность лишь клизм, слабительных препаратов и средств, размягчающих стул. Однако еще до применения всех этих средств необходимо выяснить, связана ли проблема с задержкой стула или нет; таким образом, лечение не следует начинать с медикаментозных средств, вместо этого при расстройствах в виде оппозиции и длительных конфликтах между родителями и ребенком необходимо использовать соответствующие психотерапевтические и поведенческие методики.

Использование клизм для лечения энкопреза с задержкой стула сопровождается некото­рым психологическим стрессом, но они абсолютно необходимы для того, чтобы убедиться в полном опорожнении кишечника. Лучше использовать клизмы с гиперфосфатами Флита (Fleet's hyperphosphate) из расчета 0,30 дл на 9,07 кг массы тела; максимальная доза составля-

Глава 59. Энкопрез и энурез 389

ет 1,18 дл; вторую дозу вводят через 1 ч. Третья клизма (при необходимости) может назначать­ся спустя 12—24 ч в случае, если продолжается загрязнение одежды или сохраняются скопле­ния кала в кишечнике, что указывает на неполную эвакуацию. Когда кишечник будет очи­щен, последующие клизмы уже не требуются (до тех пор, пока вновь не наступит тяжелая за­держка каловых масс) или даже могут пойти во вред лечению. До постановки клизмы паци­енту целесообразно выпивать 1—2 стакана воды для сведения дегидратации к минимуму.

После ликвидации задержки стула, рецидив можно предотвратить назначением средств, размягчающих стул. Чаще всего для этой цели используются минеральные масла; их вкус улучшается, если перед приемом масло охладить и разбавить фруктовым соком. При исполь­зовании минеральных масел каждый день необходимо принимать витамины для предотвра­щения авитаминоза. Альтернативу растительным минеральным маслам могут составить мас­ла в виде эмульсий, обладающие лучшими вкусовыми свойствами (например, Retrogalas, plain Agoral, Metamucil и Kondremul). Учитывая риск аспирации и легочных осложнений, ни одно из указанных масел нельзя давать ребенку, страдающему гастроэзофагеальным реф-люксом, рвотой, а также ребенку, еще не умеющему ходить.

Если средства, размягчающие стул, недостаточно стимулируют опорожнение кишечника, то для стимуляции моторики толстой кишки могут быть использованы слабительные препа­раты. Их можно назначать без опасений; страх развития «зависимости» часто необоснован. К рекомендуемым средствам относятся Сенокот, Fletcher's Castoria, молоко с магнезией (т.е. суспензия карбоната магния. — Примеч. пер.), Haley's М-0 и Дюколакс.

Длительность лечения всегда, за исключением наиболее мягких случаев, должна состав­лять не менее 6 мес. Рецидив симптомов и ухудшение отношения больного к проводимому лечению возникает довольно часто; поэтому больному необходима постоянная поддержка со стороны врача.