24. Как лечить маниакальное состояние?

Маниакальное состояние у детей и подростков чаще всего проявляется раздражительно­стью, а не эйфорией; при этом часто встречаются галлюцинации, что затрудняет дифферен­циальный диагноз с шизофренией. Клиницисты часто ошибаются, отдавая предпочтение ме­нее инвалидизирующему заболеванию; таким образом, диагноз мании часто ставится, даже если не все галлюцинации обусловлены расстройствами настроения. Ажитация и галлюци­нации купируются приемом нейролептиков, но для лечения идей величия обычно требуется карбонат лития. Для определения способности к экскреции лития и выяснения функции щи­товидной железы необходимо до начала лечения провести определение функции почек и уровня тиреоидных гормонов. Терапия карбонатом лития начинается с дозы 30 мг/кг, раз-

408 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

деленной на несколько приемов. Назначение карбоната лития в форме препарата с постепен­ным высвобождением позволяет избежать развития нарушений со стороны желудка и тош­ноты, обычных при приеме стандартной формы препарата. В течение 5 дней уровень препа­рата в крови должен достигнуть 0,8-1,2 мЭкв/л. У детей и некоторых подростков эффектив­ный уровень препарата в крови может составлять 1,5 мЭкв/л. Дозы, при которых сывороточ­ный уровень препарата поддерживается в диапазоне 0,8—1,2 мЭкв/л, подходят в основном для поддерживающей терапии. Контроль уровня препарата в сыворотке осуществляется с по­степенно увеличиваемыми интервалами. Тесты на определение функции щитовидной желе­зы должны проводиться с интервалом 6 мес, так как у некоторых пациентов может развить­ся гипотиреоз. Если хороший эффект достигнут при переносимых побочных действиях, ре­комендована постоянная поддерживающая терапия, поскольку при биполярном расстрой­стве отмечаются повторные эпизоды ухудшения. Для долговременного прогноза крайне важ­но предотвращение рецидивов.

25. Какие существуют альтернативные препараты для лечения мании?

Вследствие того, что у 30—40% взрослых, страдающих маниакальным состоянием, литий оказывается малоэффективным либо плохо переносится, в качестве альтернативы использу­ется карбамазепин или вальпроевая кислота. У детей карбамазепин применяется реже, чем у взрослых. Дивальпроат натрия применяется для лечения дисфорических маний, с быстрой сменой циклов, а также, если у пациента мания сочетается с психотическими симптомами или злоупотреблением психоактивными веществами. У многих подростков отмечаются пси­хотические симптомы, поэтому к терапии литием часто добавляется дивальпроат натрия, но он может применяться также в качестве монотерапии.

После определения исходного состояния печени и числа тромбоцитов, дивальпроат натрия назначают дробными дозами из расчета 20 мг/кг. Препарат быстро всасывается и достигает пи­ка действия через 4—6 ч после приема. Доза повышается постепенно, до достижения уровня в плазме 50—120 мг/л. Эффект развивается обычно в течение 5—10 дней. Наиболее частые по­бочные эффекты: гастроинтестинальные нарушения, незначительный тремор и начальная ле­таргия. Могут отмечаться тромбоцитопения и повышение активности печеночных ферментов. Повышение результатов функциональных проб печени на 300% от исходного считается прием­лемым, а тромбоцитопения, как правило, не развивается до тех пор, пока уровень вальпроата в крови не превысит 100 мг/л. Истончение волос является временным и дозозависимым, но может оказывать чрезвычайно подавляющее влияние на подростков, которые чувствитель­ны к своей внешности. Дивальпроат натрия также выпускается в форме растворимых капсул, которые могут приниматься маленькими детьми с мягкой пищей, а также взрослыми, которые не могут принимать препараты per os. В отличие от препаратов лития, дивальпроат натрия свя­зывается с белками на 80—95% и, таким образом, конкурирует с другими препаратами, связы­вающимися с белками, такими как карбамазепин или флуоксетин. В результате взаимодей­ствия из связи с белком вытесняется менее прочно связанный препарат и его побочные эффек­ты усиливаются. Несмотря на то, что дивальпроат натрия и карбамазепин применяются у взрослых в комбинации, взаимодействие между этими препаратами очень сложное. Опыт применения этих препаратов у подростков пока небольшой, поэтому безопаснее применять каждый из них по отдельности. Дивальпроат натрия недавно появился в арсенале детских пси­хиатров; учитывая общую тенденцию избегать полифармакотерапии у маленьких детей, он представляет собой хорошую альтернативу препаратам лития. Однако назначение препарата девочкам вызывает риск формирования поликистоза яичников; следовательно, его следует применять только в том случае, когда другие средства неэффективны или противопоказаны.